Ларинготрахеит острый стенозирующий у детей

Острый ларинготрахеит у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

Общая информация

Краткое описание

Острый ларинготрахеит – острое воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи. Вовлечение в воспалительный процесс голосовых складок ведет к нарушению дыхания и голосообразования.
Для обозначения данной патологии используют разные термины. Наиболее популярны из них три:
– острый ларинготрахеит;
– подскладковый ларингит (ложный круп);
– гриппозный стенозирующий ларинготрахеобронхит.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Острый ларинготрахеит у детей
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
J04.0 Острый ларингит
J04.2 Острый ларинготрахеит
J05.1 Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит
J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп)

Дата разработки протокола: апрель 2013 год.
Категория пациентов: дети с диагнозом «Острый ларинготрахеит».
Пользователи протокола: ЛОР-врачи, ВОП.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

По времени развития различают следующие стенозы:
– острые;
– подострые;
– хронические.

По этиологии выделяют следующие группы:
– воспалительные процессы (подскладочный ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина, флегмонозный ларингит, рожистое воспаление);
– острые инфекционные заболевания (гриппозный стенозирующий ларинготрахеобронхит, стенозы гортани при дифтерии, кори, скарлатине и других инфекциях);
– травмы гортани: бытовые, хирургические, инородные тела, ожоги (химические, термические, лучевые, электрические);
– аллергический отек гортани (изолированный) или сочетание ангионевротического отека Квинке с отеком лица и шеи);
– внегортанные процесы и другие.

По общепринятой классификации В.Ф.Ундрица выделяют 4 стадии острого стеноза гортани гортани:
I – компенсации;
II – неполной компенсации;
III – декомпенсации;
IV – терминальная (асфиксия).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные:
1. Непрямая ларингоскопия

Дополнительные:
1. Прямая ларингоскопия при необходимости
2. Фиброларингоскопия
3. Рентгенография грудной клетки с целью исключения бронхопневмонии

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
– сухой, грубый «лающий» кашель, охриплость и осиплость голоса, иногда афония.

Физикальное обследование:
– стенотическое дыхание – затруднение и удлинение вдоха (инспираторная одышка) с западением яремных областей, грудины, межреберий.

При внешнем осмотре необходимо установить стадию стеноза:
I. Участие в акте дыхание крыльев носа, вспомогательной мускулатуры, дыхание глубокое, не реже обычного;
II. Дыхание учащено, ребенок беспокоен, бледен, цианоз ногтевых фаланг;
III. Прерывистое дыхание, втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, землянистый цвет лица, холодный пот, цианоз носогубного треугольника;
IV. Растройство сердечно-сосудистой деятельности, падение артериального давления, остановка дыхания (асфиксия).

Лабораторные исследования:
– общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышение СОЭ;
– биохимический анализ – ацидоз.

Инструментальные исследования:
– непрямая ларингоскопия, фиброларинготрахеоскопия, прямая ларингоскопия (под вв анестезии) – отек слизистой гортани, ограничение подвижности надгортанника, в зависимости от формы ларингита инфильтрация и гиперплазия слизистой надгортанника, истинных голосовых складок или подскладочного пространства.

Показания для консультации специалистов:
– инфекциониста;
– педиатра;
– пульмонолога.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Диагноз Симптомы
Ложный вирусный круп – «Лающий» кашель
– Осиплый голос
– Дыхательная недостаточность
– Развивается в результате инфекции верхних дыхательных путей
Заглоточный абсцесс – Отек мягких тканей
– Затрудненное глотание
– Лихорадка
– Развитие в течении нескольких дней с постепенным ухудшением состояния
Дифтерия (истинный круп) – Симптом «бычьей шеи» вследствие увеличения шейных лимфоузлов и отека
– Гиперемия зева
– Серые налеты (пленки) на слизистой оболочке глотки
– Выделения из носа с примесью крови
– Вакцинация АКДС не проводилась
Аспирация инородного тела – Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей
– Дыхательная недостаточность
– Локализованное ослабление дыхания или свистящие хрипы

Лечение

Цели лечения:
– восстановление дыхания и голоса.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
– режим – постельный;
– диета – щадящая;
– ограничение голосовой нагрузки, при этом шёпотная речь запрещена;
– эмоциональный и психический покой;
– щелочное питье.
Традиционная симптоматическая терапия состоит из ингаляционной терапии с помощью парового ингалятора в кабинете у врача или в отделении неотложной терапии.

Медикаментозное лечение
В экстренном порядке проводят противоотёчную и десенсибилизирующую терапию.
Показаны массивная дезинтоксикационная терапия, парентеральное питание, коррекция водно – солевого обмена, внутривенная антибактериальная терапия.
– Стероидные гормоны при ведении больных с острым стенозом 1 и 2 степени при отсутствии выраженных клинических проявлений. (преднизолон , дексаметазон);
– Антигистаминные препараты – супрастин, тавегил, димедрол в/м, в/в.;
– Антибиотики: Цефалоспорины, Аминопеницилины в/в или в/м., Макролиды;
– Противовирусные препараты (ацикловир);
– Лекарственные средства, улучшающие тканевой кровоток (пентоксифилин);
– Антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат, ретинол + витамин Е, мельдоний);
– Комплекс витаминов группы В (поливитамин), глюкозамин в порошках (10-20 дней);
– При выраженном стенозе назначают нейролептики (диазепам (0,1 мл/год жизни ребенка) в/м, в/в.);
– Укрепляющие сосудистую стенку (Аскорбиновая кислота, препараты кальция);
– Местное лечение – Вливание в гортань – масло периковое, оливковое, эмульсию гидрокортизона , трипсин + химотрипсин;
– Муколитики – (амброксол и т.д.);
– Дезинтоксикационная терапия;
– Дегидротационная терапия;
– Анальгетики – метамизол натрия, кетопрофен в/м.

Другие виды лечения
Пациентам показаны физиотерапевтические процедуры:
– ингаляции увлажненного кислорода;
– трипсин + химотрипсин;
– электрофорез 1% калия йодида, гиалуронидазы или кальция хлорида на гортань;
– терапевтический лазер, микроволны, фонофорез,в том числе эндоларингеально и др.
Прохладный, влажный воздух является благоприятным: при такой погоде ребенка следует выводить на улицу.

Хирургическое вмешательство – трахеотомия при стенозе гортани и трахеи II–III степени.

Профилактические мероприятия
Профилактика хронизации воспалительного процесса гортани заключается в своевременном лечении острого ларингита, инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, соблюдении голосового режима.

Дальнейшее ведение:
При исчезновении вышеуказанных клинических признаков – выписка из стационара.

Читайте также:
Комаровский о ларинготрахеите

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
– восстановление дыхательной и голосовой функции;
– купирование одышки, кашля.

Ларинготрахеит у детей

Ларинготрахеит у детей — это острое или хроническое воспаление гортани и трахеи. Возникает при инфицировании патогенными вирусами и бактериями, реже развивается под действием химических, термических, лучевых или аллергических факторов, голосовых нагрузок. Заболевание проявляется болью в горле, осиплостью голоса, «лающим» кашлем и затруднениями дыхания. В целях диагностики назначают ларинготрахеоскопию, рентгенографию ОГК, общеклинические и микробиологические анализы. Лечение ларинготрахеита предусматривает использование местных средств (полоскания, аэрозоли, ингаляции), прием системных препаратов (антибиотики, антигистаминные средства, глюкокортикоиды).

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы ларинготрахеита у детей
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение ларинготрахеита у детей
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Истинная частота ларинготрахеитов у детей не установлена, поскольку родители иногда не обращаются к педиатрам и проводят лечение легких форм болезни самостоятельно. Наибольшая распространенность стенозирующего ларинготрахеита (крупа) наблюдается среди малышей первых 3-х лет жизни, что связано с анатомическими особенностями дыхательных путей. В этой возрастной группе ларинготрахеиты составляют до 42% всех острых патологий органов дыхания. Для заболевания характерно сочетание с ринитами, синуситами, фарингитами и поражениями нижележащих отделов дыхательной системы.

Причины

Чаще всего патология возникает в ответ на заражение респираторными инфекциями, при этом наблюдается их нисходящее распространение из носовой полости и глотки. Типичные возбудители — группа ОРВИ, в которую входит грипп, парагрипп, аденовирусы. Среди бактериальных причин преобладают S. Pneumoniae, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis. Ларинготрахеит могут вызывать атипичные инфекции (хламидии, микоплазмы). К неинфекционным причинам болезни у детей относятся:

  • Травмы. Гортань и трахея воспаляются при термических ожогах либо попадании на слизистую химических раздражителей (концентрированные кислоты и щелочи, выпитые ребенком по ошибке). Реже причиной становятся лучевые или электрические негативные воздействия.
  • Аллергические реакции. Ларингеальный отек является одной из форм аллергии немедленного (реагинового) типа, которая обусловлена контакте с провоцирующим фактором при условии сенсибилизации организма. Симптом проявляется изолированно либо сочетается с ангионевротическим отеком Квинке, который поражает клетчатку лица и шеи.
  • Голосовые нагрузки. Вследствие постоянного перенапряжения голосовых связок ларинготрахеит может начаться у детей, профессионально занимающихся пением. В таких случаях отмечается хроническое вялотекущее ларингеальное воспаление («певческие узелки»), лечение которого затруднено.
  • Гастроэзофагеальный рефлюкс. Повреждение слизистой при постоянном забросе кислого содержимого желудка вызывает хроническое воспаление. Для атипичного течения ГЭРБ характерно усиление симптомов со стороны дыхательных путей после ночного сна, приема пищи, наклонов и физических нагрузок.
  • Сопутствующие болезни. Воспаление дыхательных органов выявляется у детей с бронхиальной астмой, которые вынуждены регулярно использовать ингаляторы. Наличие врожденного гипотиреоза повышает риск ларинготрахеита, что обусловлено нарушениями электролитного обмена и склонностью к отекам.

Патогенез

Воспалительный процесс поражает эпителий гортани, трахеи, нарушая движение ресничек и ухудшая процессы мукоцилиарного клиренса. В результате в дыхательных путях, а особенно на голосовых складках, скапливается большое количество слизи. Эти выделения раздражают нервные рецепторы, вызывают мучительный кашель. При хроническом воспалении развивается гиперкератоз и дискератоз голосовых складок.

Отек — немаловажный компонент патогенеза, который возникает на фоне воспалительной инфильтрации стенок гортани, расширения капилляров и выработки специфических медиаторов (гистамина). Это опасное состояние, поскольку у детей просвет воздухопроводящих путей узкий, а отечность развивается быстрее, чем у взрослых. Отек нарушает функцию внешнего дыхания, провоцирует стеноз и асфиксию.

Классификация

Ларинготрахеит делится на острую, подострую и хроническую форму. Острый вариант бывает катаральным, инфильтративным, флегмонозным или абсцедирующим. Хроническое воспаление подразделяют на катаральный, атрофический и гиперпластический ларинготрахеит. В детской отоларингологии используется классификация ларингеального стеноза по В.Ф. Ундрицу, которая помогает определить тяжесть состояния и подобрать адекватное лечение. Согласно ей, выделяют 4 стадии:

  • I — компенсация. У ребенка появляются типичные признаки ларинготрахеита, но его самочувствие удовлетворительное. Небольшая одышка бывает при физической активности.
  • II — неполная компенсация. Наблюдается выраженная одышка, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, крылья носа раздуваются на вдохе. Пациент испытывает сильное беспокойство.
  • III — декомпенсация. Одышка нарастает, из-за недостатка кислорода заметны бледность и цианоз кожных покровов. Страх и суетливость постепенно сменяются апатией, что является прогностически неблагоприятным признаком.
  • IV — терминальная. Стадия асфиксии, которая характеризуется полным перекрытием гортанного просвета и прекращением дыхания. Больной теряет сознание, у него могут быть судороги, падает давление и прощупывается нитевидный пульс.

Симптомы ларинготрахеита у детей

Для ларинготрахеита у детей характерно острое внезапное начало. Беспокоят жалобы на общую слабость и недомогание, повышение температуры до субфебрильных цифр. За 1-2 дня до развития патогномоничных симптомов может быть насморк, заложенность носа и другие проявления ОРВИ. При абсцедирующих и флегмонозных вариантах болезни появляется фебрильная лихорадка, состояние быстро ухудшается.

При ларинготрахеите наблюдаются 3 патогномоничных симптома: острая боль в горле, охриплость голоса вплоть до афонии, грубый лающий кашель. Во время кашлевых пароксизмов возможно отделение скудной вязкой мокроты. Родители замечают, что у ребенка учащается дыхание, вдох затруднен и сопровождается необычными шумами (хрипы, свист). При тяжелой форме ларинготрахеита заметен выраженный акроцианоз, возможны возбуждение или патологическая заторможенность.

Осложнения

Самое опасное последствие ларинготрахеита у детей — отек гортани и асфиксия, которые в основном поражают малышей от 6 месяцев до 2 лет. Если ребенку срочно не провести лечение, состояние заканчивается смертью. Большую опасность представляют аллергические варианты заболевания, которые начинаются внезапно, поэтому не всегда есть время и возможность для вызова экстренной медицинской помощи.

Частое осложнение — распространение инфекционно-воспалительного процесса на нижние отделы дыхательной системы. У больных детей развиваются острые бронхиты, бронхиолиты. При ослабленном иммунитете есть риск пневмонии. Хронический ларинготрахеит осложняется пахидермией гортани, выпадением морганиева желудочка, болезнью Рейнке-Гайека (огрубением и нестабильностью голоса).

Диагностика

Для постановки предварительного диагноза врачу достаточно оценить симптомы, собрать анамнез заболевания — когда возникли признаки, началось ухудшение состояния, был ли контакт со страдающими ОРВИ. Педиатр проводит аускультацию легких, чтобы убедиться в отсутствии бронхита, выявить одышку и установить ее характер. Далее применяются инструментальные и лабораторные методы диагностики:

  • Ларингоскопия. Детям, как правило, делают непрямую ларингоскопию, которая дает врачу ценную информацию о состоянии слизистой дыхательных путей и голосового аппарата. Для получения дополнительных диагностических сведений рекомендована эндоскопическая фиброларинготрахеоскопия.
  • Рентгенография ОГК. Рентгенологический снимок нужен, чтобы исключить сопутствующую патологию бронхов и легких. Педиатр обращает внимание на наличие затемнений, характер бронхиального рисунка, структуру корней легких. По показаниям выполняют рентгенографию гортани в прямой и боковой проекциях.
  • Лабораторная диагностика. Чтобы оценить активность процесса, анализируют показатели гемограммы (лейкоцитоз, наличие сдвига влево, повышение СОЭ), биохимии крови (повышение СРБ, диспротеинемия). Для установления вида инфекционного возбудителя назначают бактериологический посев смывов с носоглотки, мазка из зева, мокроты. Чтобы выявить антигены типичных респираторных вирусов ставятся реакции ИФА, РИФ.
Читайте также:
Как вылечить хронический тонзиллит раз и навсегда

Лечение ларинготрахеита у детей

Ребенку с ларинготрахеитом нужно соблюдать постельный или палатный режим, ограничить физическую активность даже при удовлетворительном самочувствии. Чтобы не раздражать горло, из рациона исключают острые, пряные, слишком холодные или горячие блюда. Рекомендовано обильное щелочное питье, которое облегчает боль. До стихания острого процесса полностью исключают голосовые нагрузки, даже шепотную речь.

Симптоматическое лечение ларинготрахеита включает паровые ингаляции, позволяющие снять раздражение и воспаление дыхательных путей. Процедуры выполняются под контролем педиатра, поскольку ребенка нужно научить правильно их делать. Для уменьшения субъективных признаков рекомендуют полоскания травяными и антисептическими отварами, аэрозоли с антисептиками и анестетиками. Для системной терапии применяются:

  • Антибиотики. При подтвержденной бактериальной этиологии ларинготрахеита лечение проводят цефалоспоринами, защищенными пенициллинами, макролидами. Массивная антибиотикотерапия показана при гнойных осложнениях заболевания.
  • Антигистаминные препараты. Хорошо снимают отек слизистой оболочки и облегчают дыхание, поэтому эффективны на начальных стадиях ларингеального стеноза. Для улучшения результата их комбинируют с лекарствами, укрепляющими сосудистую стенку.
  • Глюкокортикоиды. Гормоны назначаются для терапии гортанных стенозов с выраженными клиническими проявлениями. Они быстро купируют отечность и процесс воспаления, предупреждают переход патологии в декомпенсированную и терминальную стадию.

Высокую эффективность показывают физиотерапевтические методы: электрофорез с калия йодидом или гиалуронидазой на ларингеальную область, лазерная и микроволновая терапия. Для купирования кашля полезно дыхание прохладным влажным воздухом. При ухудшении состояния, нарастании одышки или асфиксии ребенку требуется хирургическая помощь — трахеотомия для восстановления дыхания.

Прогноз и профилактика

Если вовремя начать лечение, у ребенка за 1-3 недели исчезают воспалительные явления и субъективные симптомы, поэтому прогноз благоприятный. После клинического выздоровления остаточный кашель может беспокоить еще в течение 1-2 месяцев. Менее оптимистичные прогнозы для страдающих хроническим рецидивирующим ларинготрахеитом. Профилактика заболевания включает проведение вакцинации согласно возрасту, соблюдение противоэпидемических мероприятий в сезон ОРВИ, укрепление иммунитета.

Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ) – воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза гортани за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма мышц.

Клиническая картина стенозирующего ларинготрахеита характеризуется триадой симптомов – «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторным стридором. Характер лечебно-тактических мероприятий определяется клинико-морфологической формой ОСЛТ: отечной, инфильтративной и обтурационной. Отечная форма возникает в остром периоде респираторной инфекции (чаще парагрипп), редко сопровождается явлениями интоксикации, характеризуется быстрым нарастанием и усилением признаков стеноза. При инфильтративной форме воспаление имеет вирусно-бактериальную этиологию с умеренно выраженной интоксикацией, стеноз развивается на 2-3 сутки от начала заболевания, медленно прогрессируя до III-IV степени. Обтурационная форма представляет собой нисходящий бактериальный процесс, протекающий по типу фибринозного воспаления трахеи и бронхов. К обтурационной форме также относится истинный, или дифтерийный круп.

Степени тяжести стеноза гортани:

I степень (компенсации) – состояние ребенка средней тяжести. Отмечаются осиплость голоса и грубый «лающий» кашель. Отсутствие признаков ДН в покое, при беспокойстве периодически возникает инспираторная одышка без участия вспомогательной мускулатуры, небольшой цианоз вокруг рта. ЧСС выше возрастной нормы на 5-10%.

II степень (cубкомпенсации) – состояние тяжелое, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, наличие признаков ДН в покое (участие в дыхании вспомогательных и резервных мышц). ЧСС превышает норму на 10-15%.

III степень (декомпенсации) состояние очень тяжелое, кожа бледная, акроцианоз. К признакам дыхательной недостаточности II ст. присоединяются симптомы недостаточности кровообращения, ЧСС выше нормы более чем на 15%, парадоксальный пульс; со стороны нервной системы – возбуждение или заторможенность.

IV степень (асфиксия): состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, развивается гипоксическая кома, нарастают нарушения витальных функций с последующей остановкой дыхания и сердца.

Неотложная помощь при I степень стеноза:

  • обеспечить доступ свежего прохладного воздуха, дать ребенку теплое щелочное питье;
  • отвлекающие процедуры: горячая ножная или ручная ванна (при отсутствии высокой температуры тела);
  • интраназальное введение 0,05% р-ра нафазолина 0,2 мл детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5 мл.
  • При отечной форме ОСЛТ:

Дозированные аэрозоли b2-агонистов (сальбутамола, фенотерола, беродуала (фенотерола+ипратропия бромида) – 1-2 дозы без спейсера или 4-5 доз через спейсер.

  • При аллергической природе заболевания ввести 2,5% р-р прометазина (пипольфена) – 0,1–0,15 мл/год в/мышечно;
  • при беспокойстве ребенка ввести: 0,5% р-р диазепама (седуксена) 0,05 мл/кг в/мышечно.

Госпитализация в инфекционное отделение.

Неотложная помощь при II степени стеноза:

  • оксигенотерапия;
  • интраназальное введение р-ра нафазолина;
  • ввести 3% р-р преднизолона 2-3 мг/кг в/мышечно, в/венно (или 0,4% р-р дексаметазона 0,6 мг/кг в/мышечно, в/венно);
  • при беспокойстве – ввести 0,5% р-р диазепама (седуксена) 0,05 мл/кг в/мышечно.

Госпитализация в ОИТР инфекционного стационара.

Неотложная помощь при III – IV степени стеноза:

  • оксигенотерапия;
  • ввести 3% р-р преднизолона 5 –7 мг/кг или 0,4% р-ра дексаметазона 0,7 мг/кг в/венно, в/мышечно;
  • при IV степени стеноза – интубация трахеи (при невозможности ее выполнения – коникотомия).
Читайте также:
Зеленая редька с медом от кашля

Экстренная госпитализация (при транспортировке – готовность к экстренной интубации трахеи, обеспечение проведения ИВЛ, инфузионная терапия для коррекции гемодинамических нарушений) в реанимационное отделение ближайшего стационара.

Витамин D и здоровье детей

Основные дифференциальные показатели у детей

Острый ларинготрахеит у детей

99% наблюдений острого стеноза гортани у детей младшего возраста приходится на ларинготрахеит при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ).

Для обозначения данной патологии используют разные термины. Наиболее популярны из них три:

  1. подскладковый ларингит (ложный круп);
  2. острый ларинготрахеит;
  3. обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит.

Термином «подскладковый ларингит» в настоящее время обозначают невоспалительный аллергический отек гортани у детей. Под термином «острый ларинготрахеит» понимают синдром ОРВИ, ведущим симптомом которого у детей является затруднение дыхания через гортань. Термином «обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит» обозначают осложнение острого ларинготрахеита, возникающее вследствие нанесения травм слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов при туалете дыхательных путей у детей, находящихся на продленной интубации и после трахеостомии.

Патогенез острого ларинготрахеита неразрывно связан с патогенезом ОРВИ вообще. Сужение просвета гортани и трахее обусловлено следующими компонентами: отеком и инфильтрацией слизистой оболочки, спазмом мышц гортани и трахеи, гиперсекрецией желез слизистой оболочки трахеи и бронхов, скоплением густого слизисто-гнойного отделяемого. Прохождение выдыхаемого воздуха через суженное подскладковое пространство сопровождается кашлем «лающего» характера. Вовлечение в воспалительный процесс голосовых складок ведет к нарушению голосообразования.

Таким образом, синдром острого ларинготрахеита характеризуется тремя ведущими симптомами:

  1. стенотическим дыханием;
  2. «лающим» кашлем;
  3. изменением голоса.

Заболевание, как правило, начинается внезапно, ночью. Ребенок просыпается в испуге, мечется в кровати, у него появляются грубый голос, «лающий» кашель, вдох удлиняется, выпадает пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобретает «пилящий» характер. Иногда теплое питье, мокрая простыня над кроватью, горячая ножная ванна могут улучшить состояние и даже купировать начинающийся отек. Чаще требуется применение лекарственной терапии, которую проводят в условиях стаадюнара. Перед дежурным врачом встает задача дифференциальной диагностики острого ларинготрахеита с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом гортани. При осмотре гортани (у маленьких детей — это только прямая ларингоскопия) диагноз обычно сомнений не вызывает. Типичной является следующая ларингоскопическая картина. Слизистая оболочка верхнего и среднего этажей гортани умеренно гиперемирована, в просвете гортани, трахеи — вязкое слизисто-гнойное отделяемое в виде тяжей и корок. Под голосовыми складками — ярко-красные валики, это гиперемированная отечная слизистая оболочка подголосовой полости. Голосовая щель выглядит трехэтажной.

Дифференциальный диагноз проводят по основному симптому острого ларинготрахеита — стенотическому дыханию.

Дифференцируют со следующими заболеваниями:

  1. дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный круп);
  2. инородное тело гортани;
  3. стеноз гортани при кори, скарлатине, ветряной оспе;
  4. папилломатоз гортани;
  5. уремический стеноз гортани;
  6. заглоточный абсцесс;
  7. бронхиальная астма, пневмония с астматическим компонентом.

Для дифтерии гортани характерна триада симптомов:

  1. затрудненное дыхание;
  2. изменение голоса вплоть до афонии;
  3. кашель, соответствующий голосу.

Главным отличием от острого ларинготрахеита является то, что стенотическое дыхание при дифтерии развивается постепенно, на фоне нарастающего нарушения голосовой функции и симптомов интоксикации, или даже вслед за ними. Дело в том, что при дифтерии гортани стеноз обусловлен не отеком слизистой оболочки подголосовой полости, как при остром ларинготрахеите, а возникает в результате заполнения просвета гортани фибринозными пленками, образующимися вследствие дифтеритического воспаления слизистой оболочки и рефлекторного спазма внутренних мышц гортани из-за раздражения нервных окончаний дифтерийным токсином.

В лечении больных острым ларинготрахеитом следует выделить:

  1. организацию помощи;
  2. лечение больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани в стадии компенсации и неполной компенсации;
  3. интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани на стадии перехода от не
  4. полной компенсации к декомпенсации (лечение ингаляциями под тентом);
  5. интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани в стадии декомпенсации (продленная интубация и трахеостомия);
  6. реабилитацию детей, перенесших продленную интубацию и трахеостомию.

Оптимальным вариантом организационной формы помощи таким больным является специализированное ларингитное отделение на базе детской многопрофильной больницы. Здесь создаются условия для объединения усилий оториноларингологов, педиатров и реаниматологов, без чего невозможно полноценное обслуживание данного контингента детей.

Этиотропное лечение острого ларинготрахеита включает применение интерферона и противогриппозного гамма-глобулина, назначение антибиотиков.

При оказании помощи больным, у которых острый ларинготрахеит сопровождается стенозом гортани в стадии неполной компенсации, проводят следующие мероприятия. Внутривенно вводят: Sol. Glucosae 20% 10—20 мл; Sol. Calcii chloridi 10% из расчета 1 мл на год жизни; Sol. Acidi ascorbinici 5% из расчета 1 мл на год жизни; Sol. Euphyllini 2,4% из расчета 0,2 мл на 1 кг массы; Sol. Prednisoloni — 2—3 мг на 1 кг массы. Внутримышечно вводят Sol. Dimedroli 1% 1,0 мл (или другой антигистаминный препарат). Эффективны отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку) и ингаляции. В состав смесей для ингаляций входят антигистаминные и спазмолитические препараты.

При переходе стеноза гортани из стадии неполной компенсации в стадию декомпенсации ребенка помещают под тент из полиэтиленовой пленки или в кислородную палатку, которая превращается в головной тент. Принцип этого метода лечения заключается в создании в ограниченном объеме вдыхаемого воздуха микроклимата с высокой влажностью, повышенной концентрацией кислорода и различных лекарственных веществ. Прежде чем поместить ребенка под тент, необходимо произвести туалет трахеобронхиального дерева при прямой ларингоскопии и кратковременной интубации трахеи термопластической трубкой. Все эти мероприятия проводят на фоне коррекции основных параметров гомеостаза — устранения гипоксии миокарда и головного мозга, восстановления кислотно-щелочного равновесия, борьбы с отеком тканей и сосудистыми расстройствами. Для этого используют инфузионную терапию: в больших дозах и в течение длительного времени (несколько часов и даже суток) вводят электролитические и щелочные растворы, белковые гидролизаты, сердечные гликозиды, нейролептические и седативные средства, диуретики, препараты, регулирующие сосудистый тонус, кортикостероидные гормоны.

Больные острым ларинготрахеитом, у которых развивается декомпенсированный стеноз гортани, составляют 3% детей, госпитализированных в ларингитное отделение. Следует выделить 2 этапа интенсивной терапии больных острым ларинготрахеитом при декомпенсированном стенозе гортани:

Читайте также:
Красное горло без температуры у ребенка

I этап — продленная интубация;

II этап — трахеостомия.

Начинать восстановление просвета дыхательных путей следует с продленной интубации, при ее неэффективности проводят трахеостомию.

Для продленной интубации следует использовать специальные термопластические трубки. Интубацию трахеи во всех случаях производят через полость носа. В последующем ребенок находится в кислородной палатке, питается естественным образом. В первые дни интубации ребенку вводят нейролептические средства. Смену трубки следует производить каждые сутки, что является профилактикой образования пролежней слизистой оболочки гортани. Неэффективность продленной интубации в течение 7—10 дней расценивается как показание к трахеостомии.

Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Царькова Софья Анатольевна

Цель работы актуализация вопросов диагностики и лечения острого стенозирующего ларинготрахеита ( крупа ) у детей . Представлены данные по сравнительной терапевтической эффективности и безопасности препаратов небулизированного будесонида для купирования симптомов крупа у детей .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Царькова Софья Анатольевна

Acute stenosing laryngotracheitis in children

Objective: to update the diagnosis and treatment of acute stenosing laryngotracheitis ( croup ) in children . The paper presents data on the comparative therapeutic efficiency and safety of nebulized budesonide for the relief of croup symptoms in children .

Текст научной работы на тему «Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей»

Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург

Acute stenosing laryngotracheitis in children

Ural State Medical University, Ministry of Health of Russia, Yekaterinburg

Цель работы — актуализация вопросов диагностики и лечения острого стенозирующего ларинготрахеита (крупа) у детей. Представлены данные по сравнительной терапевтической эффективности и безопасности препаратов небулизированного будесонида для купирования симптомов крупа у детей.

Ключевые слова: дети, круп, будесонид, небулайзеры.

Objective: to update the diagnosis and treatment of acute stenosing laryngotracheitis (croup) in children. The paper presents data on the comparative therapeutic efficiency and safety of nebulized budesonide for the relief of croup symptoms in children.

Key words: children, croup, budesonide, nebulizers.

Острый стенозирующий ларинготрахеит (круп) у детей в возрасте от 1 года до 3 лет в большинстве случаев является самоограничивающимся заболеванием. Однако у 20—40% детей он может сопровождаться тяжелой обструкцией верхних дыхательных путей [1]. В таких случаях тяжесть состояния ребенка в первые часы заболевания заставляет родителей обращаться к врачам «первичного контакта»: участковому педиатру, врачу неотложного отделения поликлиники, врачу скорой медицинской помощи. Задачей врача «первичного контакта» является оказание неотложной помощи, решение вопроса о показаниях к госпитализации детей с крупом, обучение родителей технике использования небулайзера и тактике поведения до прихода врача. По данным литературы, только 1—8% пациентов с данным заболеванием нуждаются в госпитализации [1]. В реальной клинической практике около 80% больных с острым стенозирующим ларинготрахеитом госпитализируются, что не исключает возможности дополнительного инфицирования, назначения антибактериальных препаратов и удорожания лечения.

Несмотря на то что в настоящее время технология диагностики острого стенозирующего ларинго-трахеита у детей и алгоритм оказания неотложной помощи хорошо отработаны [2] и многим семьям доступны небулайзеры и препараты для небулайзерной терапии, врачи нуждаются в разъяснении некоторых ключевых вопросов, касающихся ведения детей с этим заболеванием. Наиболее актуальные из них рассматриваются в настоящей статье.

© Царькова С.А., 2016

Ros Vestn Perinatol Pediat 2016; 1:96-103

Адрес для корреспонденции: Царькова Софья Анатольевна — д.м.н., проф., зав. кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии Уральского государственного медицинского университета 620029 Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Вопрос 1. Что понимают под термином «острый стенозирующий ларинготрахеит»? Острый стенозирующий ларинготрахеит — заболевание верхних дыхательных путей, при котором ведущая роль принадлежит вирусам (вирусы парагриппа, гриппа, аденовирус, респиратор-ный-синцитиальный вирус, бокавирус, вирусно-ви-русные ассоциации) с локализацией воспалительного процесса преимущественно в подскладочном отделе гортани и клинически проявляющийся «триадой» симптомов: осиплостью голоса, грубым «лающим» кашлем и шумным (стенотическим) дыханием [2—4].

Нередко использующийся в современной литературе термин «круп» не является клиническим термином. В патологоанатомическом понимании -это фибринозное воспаление слизистой оболочки дыхательных путей. Учитывая условность понятий «истинный» и «ложный», в настоящее время рекомендуется опустить эти термины для обозначения крупа. В современной литературе чаще используются термины «стенозирующий ларинготрахеит», «стено-зирующий ларинготрахеобронхит», «обструктивный ларингит», в большей степени отражающие топический диагноз. В статистической отчетности, согласно МКБ-10, уточненный уровень поражения может обозначаться как J04.0 — «острый ларингит»; J04.2 — «острый ларинготрахеит»; J05.0 — «острый обструк-тивный ларингит» [3].

Вопрос 2. Почему острым стенозирующим ларинготра-хеитом болеют преимущественно дети раннего возраста? В первую очередь, это связано с анатомо-физиологиче-скими особенностями органов дыхания у таких детей: малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета, короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани, высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки, гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель, функциональная незрелость рефлексогенных

зон и гиперпарасимпатикотония. Обилие лимфоидной ткани у детей раннего возраста с большим количеством тучных клеток, сосудов, слабое развитие эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистой основе быстро приводят к отеку подсвязочного пространства и способствуют развитию сужения (стеноза) гортани. Неблагоприятными фоновыми факторами являются аномалии конституции (экссудативно-катаральный и лимфатико-гипопластический диатезы), лекарственная аллергия, врожденный стридор, паратрофия, родовая травма, роды путем кесарева сечения, поствакцинальный период, сенсибилизация предшествующими частыми ОРВИ, искусственная вентиляция легких в период новорожденности.

В первые месяцы жизни круп встречается исключительно редко из-за плацентарной пассивной передачи ребенку материнских вирусспецифических иммуноглобулинов. Возможно развитие заболевания у детей школьного возраста, крайне редко — у подростков и взрослых [2, 3].

Вопрос 3. На чем базируется диагностика острого стенозирующего ларинготрахеита? Как правильно формулировать диагноз? Острый стенозирующий ларин-готрахеит — клинический диагноз, который ставится на основании острого начала болезни с появлением характерных жалоб больного (осиплость голоса, грубый «лающий» кашель, шумное стенотическое дыхание) и данных объективного обследования. Темпе-

Читайте также:
Острый ларингит у детей

ратура тела в первые часы болезни может оставаться в пределах нормы.

Косвенным критерием выраженности сужения (стеноза) подскладочного пространства служит балльная оценка клинических симптомов острого стенозирую-щего ларинготрахеита, принятая во всем мире [2, 5], которая позволяет объективизировать степень тяжести заболевания и назначить адекватную терапию. В Свердловской области и Екатеринбурге для оценки степени стеноза гортани при остром стенозирующем ларинго-трахеите используется модифицированная балльная шкала Westley [6] (табл. 1), в соответствии с которой стеноз гортани I степени регистрируется при сумме баллов от 3 до 5 (легкая форма), стеноз гортани II степени — при сумме баллов от 5 до 8 (среднетяжелая форма), стеноз гортани III степени — при сумме баллов более 8 (тяжелая форма). При асфиксии, что наблюдается при остром стенозирующем ларинготрахеите в настоящее время крайне редко, фиксируется стеноз гортани IV степени (жизнеугрожающая форма).

Пример формулировки диагноза (по МКБ -10): острая респираторная вирусная инфекция, острый об-структивный ларинготрахеит, стеноз гортани II степени, среднетяжелая форма.

Вопрос 4. Все ли дети с острым стенозирующим ла-ринготрахеитом подлежат госпитализации? Госпитализации подлежат все дети с острым стенозирующим ларинготрахеитом при II и выше степени стеноза

Таблица 1. Модифицированная шкала (Westly) оценки степени стеноза гортани при острым стенозирующим ларинготрахеитом

Затруднение вдоха (стридор): отсутствует при беспокойстве в покое

Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: отсутствует

втяжение яремной ямки и (или) надключичных ямок, и (или) эпигастрия то же + межреберий и (или) нижней трети грудины

Окраска кожного покрова:* физиологическая,

бледный носогубный треугольник и (или) ушные раковины, и (или) кончик носа цианоз и «мраморность»кожного покрова

малопродуктивный, дренаж мокроты недостаточный сухой, грубый, непродуктивный или нет

Соотношение пульса к частоте дыхания:

Поведение:* не изменено беспокойство вялость, адинамия

Примечание. * — Оцениваются симптомы, связанные с гипоксией вследствие выраженности стеноза гортани, а не вследствие причин преморбидного характера.

гортани. При I степени стеноза гортани госпитализация показана детям:

• первого года жизни;

• без эффекта от проводимой терапии;

• при предшествующем приеме кортикостероидов;

• с сопутствующей патологией;

• с врожденными аномалиями развития гортани;

• по эпидемическим показаниям;

• по социальным показаниям.

Экстренной госпитализации подлежат все дети с острым стенозирующим ларинготрахеитом при наличии следующих признаков:

• среднетяжелый и тяжелый круп;

• подозрение на эпиглоттит, паратонзиллярный или заглоточный абсцесс, дифтерию гортани, аспирацию инородного тела, отек Квинке, химический ожог дыхательных путей или неопределенный диагноз;

• наличие в анамнезе тяжелой обструкции дыхательных путей, в том числе крупа;

• наличие структурных аномалий верхних дыхательных путей (laryngomalacia, tracheomalacia и т.д.);

• все больные до 6 мес жизни;

• больные с иммунодефицитом;

• отсутствие или недостаточный эффект от проводимого лечения на догоспитальном этапе;

• выраженное беспокойство родителей, удаленное расположение местонахождения ребенка от клиники, отсутствие транспорта.

Вопрос 5. Какие препараты в настоящее время являются первой линией терапии острого стенозирующе-го ларинготрахеита у детей. В настоящее время препаратами первой линии выбора при лечении крупа

являются глюкокортикостероиды, среди которых преимущество имеет небулизированный будесонид [2—5]. Наибольший опыт накоплен по применению оригинального будесонида — Пульмикорта суспензии. Для небулайзерной терапии, согласно инструкции, он используется в дозе 2 мг однократно или 1 мг дважды через 30 мин. Эффект Пульмикорта в форме суспензии для ингаляций обусловлен быстрым поступлением глюкокортикостероидов в дыхательные пути, его высокой местной противовоспалительной активностью, в том числе выраженным сосудосуживающим эффектом. В настоящее время разработан алгоритм оказания неотложной помощи детям с острым стенозирующим ларинготрахеитом, основанный на доказательных данных (табл. 2) [2, 6].

Улучшение наступает уже в течение 15—30 мин после ингаляции с максимальным эффектом через 3—6 ч. В случае сохранения стеноза гортани II степени и выше используют системные глюкокорти-костероиды из расчета 0,6 мг на 1 кг масса тела — дек-саметазон парентерально однократно. Лечебный эффект системных глюкокортикостероидов наступает спустя 15—45 мин с сохранением эффекта от 4 до 8 ч. При возобновлении симптомов стеноза гортани введение глюкокортикостероидов следует повторить в той же дозе. Стероидная терапия может быть продолжена, при необходимости, в течение нескольких дней, но со 2-го дня дозу снижают.

Вопрос 6. Есть ли необходимость применения других, кроме глюкокортикостероидов, препаратов при лечении острого стенозирующего ларинготрахеита у детей? Показано ли назначение антибиотиков? После ликвидации стеноза гортани с целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей при сохраняющемся

Таблица 2. Алгоритм оказания неотложной помощи детям с острым стенозирующим ларинготрахеитом

Формы тяжести острого стенозирующего ларинготрахеита и выбор терапии

Легкая форма, стеноз гортани I степени, (3—5 баллов) Среднетяжелая форма, стеноз гортани II степени, (6—7 баллов) Тяжелая форма, стеноз гортани II степени, (8—9 баллов) Жизнеугрожающая форма, стеноз гортани III степени, (более 9 баллов)

Амбулаторное ведение (на дому или в отделении неотложной терапии поликлиники) Госпитализация по показаниям Госпитализация обязательна

Будесонид через небулайзер 0,5 мг/доза, в отсутствие небулайзера — дексаметазон 0,6 мг/кг или преднизолон 2—4 мг/кг внутрь Будесонид через небулай-зер от 1 до 2 мг одномоментно или в течение суток, или дексаметазон 0,6 мг/кг внутривенно Адреналин через небулайзер 0,1% 4 мл (не разводить!). При возможности в качестве газа-носителя использовать кислород. Будесонид через небулайзер 2 мг и дексаметазон 0,6 мг/кг внутривенно — сочетанно.

Повторная оценка состояния каждые 1—2 ч, при наличии стеноза гортани дозу будесонида повторить, но не более 2 мг/сут

Выписка при отсутствии признаков стеноза гортани через 4 ч Ведение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии

кашле, обструкции нижних дыхательных путей назначают бронхо- и муколитические препараты внутрь или в ингаляциях (беродуал, амброксол, ацетицисте-ин, карбоцистеин) или комбинированные препараты (сальбутамол+ бромгексин + гвайфенезин). Детям старше 2 лет возможно назначение фенспирида гидрохлорида в сиропе. Для профилактики присоединения бактериальной инфекции после купирования стеноза гортани эффективно назначение фузафунгина [7]. Седативная терапия нежелательна, так как она нивелирует возможность объективной оценки тяжести состояния больного. Доказательных исследований в пользу эффективности амброксола (лазолвана) и беродуала при наличии стеноза гортани не получено.

Читайте также:
Стеноз гортани у детей

При нетяжелом остром стенозирующем ларинго-трахеите в качестве муколитической терапии достаточно ингаляций 0,9% раствора NaCl через небулай-зер 3—4 раза в сутки. Использование современных муколитиков (ацетилцистеин, карбоцистеин, амбро-ксол) оправдано лишь в терапии тяжелых форм заболевания, при развитии гнойного ларинготрахеита и ларинготрахеобронхита, пневмонии [3].

Антибактериальные препараты не показаны для лечения острого стенозирующего ларинготрахеита у детей, так как природа заболевания, как правило, вирусная. Бактериальный ларингит с развитием крупа встречается крайне редко. Однако бактериальная флора, активизирующаяся при ОРВИ или присоединяющаяся в результате внутрибольничного инфицирования, может иметь большое значение в развитии осложненного течения заболевания у детей. Вопрос о необходимости назначения антибактериального препарата при остром стенозирующем ларинготрахеите, так же как и при другой ОРВИ, рассматривается при наличии:

• фебрильной лихорадки (более 38°С) более 3 дней;

• клинических признаков пневмонии (фебрильная лихорадка более 3 дней, вялость, бледность, снижение аппетита, асимметрия физикальных данных, одышка без признаков острой бронхиальной обструкции);

• бактериальных осложнений со стороны ЛОР-органов, подтвержденных при осмотре оториноларинголога и данными анализа периферической крови;

Таблица 3. Группы исследования в зависимости от стартовой оказания скорой медицинской помощи (n=109)

• микоплазменной этиологии заболевания или подозрения на нее (применяются антибиотики из группы макролидов, длительность курса 7—14 дней, для азитромицина 3—5 дней);

• косвенным критерием бактериальной инфекции является количество лейкоцитов в общем анализе периферической крови более 15 -10 9 /л.

Вопрос 7. Существуют ли особенности терапии повторного или рецидивирующего острого стенозирующего ларинготрахеита у детей? В большинстве случаев возникновение повторных, а особенно рецидивирующих эпизодов заболевания характерно для детей с атопи-ческим гено- и фенотипом. В комплексную терапию у этих пациентов, наряду с глюкокортикостероидами, включают Н1-гистаминолитик 2-го поколения. После выздоровления им рекомендуется диспансерное наблюдение пульмонолога для профилактики развития бронхиальной астмы.

Вопрос 8. Имеются ли данные о сравнительной клинической эффективности и безопасности оригинального будесонида (Пульмикорт суспензия) и дженерикового (БуденитСтери-Неб)? В 2014 г. в Екатеринбурге проведено сравнительное исследование терапевтической эквивалентности и безопасности двух препаратов небулизированного будесонида при остром стено-зирующем ларинготрахеите у детей [8]. Для сравнения динамики клинических симптомов заболевания при использовании оригинального и дженерикового препарата в исследование были включены 109 детей со стенозом гортани I и II степени (средний возраст 3,1±0,1 года), обратившихся за скорой медицинской помощью на 1,7±0,3 день от начала болезни (табл. 3).

Небулизированный будесонид доставлялся через мембранный небулайзер (OMRON МюгоАШ Ш2) в разовой дозе 0,5 мг с объемом наполнения 1,0 мл без разведения, длительность ингаляции составляла 2,5 мин. В группах сравнения с препаратом будесо-нид оценивались проявления нежелательных реакций на ингаляционную терапию.

Динамика общей суммы баллов, характеризующих выраженность клинических симптомов стеноза гортани I и II степени при различной стартовой терапии и в контрольной группе, отражена на рисунке.

рапии острого стенозирующего ларинготрахеита на этапе

Стартовая терапия крупа I степени II степени

Оригинальный небулизированный будесонид (Пульмикорт суспензия) 19 16

Дженериковый небулизированный будесонид (БуденитСтери-Неб) 15 13

Стероиды не использовались, дети получали паровоздушные ингаляции (контрольная группа) 20 26

Острый ларинготрахеит у детей: причины, признаки и меры воздействия

Как распознать и что делать взрослым?

Дети от природы активны, поскольку у них много энергии, которую необходимо израсходовать.

Поэтому они прыгают и бегают, «берут высоты», катаются на роликах или горках и так далее. Разумеется, такие «кульбиты» имеют голосовое сопровождение: крик, визг, заливистый смех либо плачь, если «несутся потери» (разбитые коленки, локти и так далее).

Однако во время активных игр ваш ребенок может «наглотаться» холодного воздуха, переохладиться либо вспотеть. Да и грозный вирус частенько «летает» рядом, поэтому кроха его легко «подхватывает».

В результате малыш заболевает, что нередко проявляется охриплостью голоса либо его исчезновением, а иногда развивается одышка (становится трудно дышать). Такое состояние называется острым ларинготрахеитом, который является проявлением нескольких заболеваний. Что происходит? Давайте разбираться.

Загадочный ларинготрахеит — что за «зверь»?

Острый ларинготрахеит — воспалительное заболевание гортани и трахеи, которое приводит к возникновению отека их слизистой оболочки и нарушению колебания голосовых связок. Поэтому сужается просвет гортани, препятствуя прохождению воздуха к легким, а также меняется голос. Причем имеется риск развития приступа удушья.

Наиболее склонны к возникновению ларинготрахеита дети до 7 лет.

Немного анатомии…

Гортань и трахея представляют собой полые трубки, а в полости гортани имеется два вида голосовых связок:

  • Истинные связки представляют собой мышцы и пучки эластичных волокон, имеющих особое строение. Они поражаются при дифтерии (истинном крупе) — опасном инфекционном заболевании, которое ранее протекало тяжело, приводя к смерти из-за асфиксии (удушья). Однако в настоящее время благодаря плановой вакцинации заболевание встречается редко.
  • Ложные связки — складки слизистой оболочки гортани (находятся ниже истинных голосовых связок), выступающие в ее полость. При их поражении развивается ларингит (ложный круп), а если заболевание сопровождается воспалением слизистой оболочки трахеи — ларинготрахеит. Причем симптомы обоих заболеваний похожи, поэтому далее их будем рассматривать вместе.

Почему в группе риска — малыши?

У детей первых лет жизни строение гортани обладает некоторыми особенностями:

  • Узкий просвет обусловлен тем, что у малышей истинные голосовые связки несколько короче, чем у детей старшего возраста. При этом ложные голосовые связки больше выступают в полость гортани.
  • Слизистая оболочка склонна к отеку, поскольку богата кровеносными сосудами, из которых при воспалении в окружающие ткани выходит жидкая часть крови.
  • Под слизистой гортани находится рыхлая клетчатка, которая из-за своего строения задерживает воду. Однако примерно к пяти годам (иногда позднее) она постепенно исчезает.
Читайте также:
Черная редька с сахаром от кашля

Все эти моменты в совокупности при воздействии определенных факторов быстро приводят к возникновению воспаления и отека слизистой, сужая просвет гортани.

У каких детей имеется повышенный риск развития ларинготрахеита?

  • Если они родились недоношенными или с малым весом, перенесли родовую травму либо кислородное голодание (внутриутробно или во время родов). В этих случаях нарушаются компенсаторные возможности организма.
  • Склонны к аллергическим реакциям (крапивница, отек Квинке, аллергическая сыпь), имеют аллергические заболевания (например, атопический дерматит) либо экссудативные диатезы (наиболее часто — экссудативно-катаральный).

Сюда же входят дети, которые рано были переведены либо с рождения находились на искусственном вскармливании. Что происходит? В организм попадает белок коровьего молока, который аллергизирует его. Поэтому происходит сбой в работе иммунной системы.

Причины и механизм развития: выводим «виновников» на «чистую воду»

К возникновению острого ларинготрахеита могут привести различные факторы, однако наиболее часто у детей встречаются две основные группы.

Инфекционно-воспалительные заболевания

  • Вирусные инфекции — наиболее частая причина: вирус гриппа (особенно опасен) или кори, парагриппа, аденовирусной инфекции.
  • Бактериальные инфекции: золотистый стафилококк, стрептококк (наиболее частый возбудитель хронического или острого тонзиллита) и другие.

Что происходит?

«Любимые» времена года — осень-зима или зима-весна.

Особенно опасна слякотная и сырая погода. Поскольку переохлаждение возникает очень быстро, а вирусы легче выживают в окружающей среде. В результате иммунная система испытывает стресс и уже с трудом выполняет свою основную функцию — защитную.

Поэтому малыш становится уязвимым для вирусов, которые с легкостью попадают в его организм от других больных детей на детской площадке или в детском саду.

Кроме того, при переохлаждении «просыпаются» бактерии в очагах хронической инфекции, которые «спали», ожидая подходящего момента. Наиболее часто «виновниками» становятся хронические заболевания дыхательных путей: тонзиллит, бронхит, гайморит.

Механизм развития

Попав на слизистую оболочку гортани и трахеи болезнетворные микроорганизмы вызывают в ней воспаление. Поэтому она отекает, вовлекая в процесс голосовые связки. В результате нарушается их колебание и смыкание, а просвет гортани сужается, препятствуя поступлению воздуха в легкие.

Аллергические реакции или заболевания

Становятся причиной развития аллергического ларинготрахеита или ларингита, а также усугубляют течение бактериальных или вирусных инфекций. Причем заболевание может возникать как самостоятельно, так и в сочетании с сужением просвета бронхов (обструкцией).

Что происходит?

Наиболее часто аллергический ларинготрахеит развивается при попадании в верхние дыхательные пути ингаляционных аллергенов (с воздухом) цветочной пыльцы, запахов и других. Однако любые аллергены (например, пищевые) также могут привести к развитию заболевания.

Механизм развития

При остром течении имеет место аллергическая реакция немедленного типа. То есть симптомы развиваются довольно быстро.

Аллерген действует на орган-мишень (в данном случае — гортань и трахею), высвобождая из тучных клеток (клеток иммунной системы, располагающихся в тканях) специальные вещества, вызывающие местное иммунное воспаление. Наибольшую роль играет гистамин, который приводит к сокращению мышц гортани, а также усилению проницаемости сосудов для жидкой части крови, которая выходит в рыхлую клетчатку, вызывая развитие отека. В результате сужается просвет гортани.

Признаки острого ларинготрахеита: «врага» нужно знать в лицо

При инфекционно-воспалительном процессе проявления ложного крупа возникают на фоне симптомов основной инфекции: повышенная температура тела, кашель, насморк, боль, першение в горле. Причем ларинготрахеит при вирусной инфекции развивается либо в первые два дня заболевания, либо на 3-5 день, когда присоединяется бактериальная инфекция.

Если ложный круп вызван аллергеном, он может развиться на фоне хорошего общего самочувствия ребенка.

Ларинготрахеит проявляется триадой основных симптомов:

  • Осиплостью голоса вплоть до его исчезновения (при тяжелом состоянии)
  • «Лающим» кашлем (часто описывается, как «тюлений лай» или «воронье карканье») — отличительная черта ларинготрахеита
  • Одышкой (ребенку трудно сделать вдох)

Выраженность каждого из признаков зависит от степени сужения просвета гортани:

Первая степень (компенсированная). Появляется сухой кашель, который быстро сменяется «лающим». Имеется умеренная осиплость и охриплость голоса, усиливающиеся при плаче. Также при нагрузке (например, во время игры) появляется шумное и умеренно учащенное дыхание, для которого характерен затрудненный вдох (инспираторная одышка). Тогда как в покое малыш дышит спокойно.

Вторая стадия (частичной компенсации). Ребенок напуган и беспокоен. Дыхание становится шумным и слышимым на расстоянии (имеет «пилящий» характер). Одышка усиливается, причем во время дыхания умеренно раздуваются крылья носа, а также незначительно втягивается кожа над грудиной и между ребрами. Кожа вокруг губ и на кончиках пальцев синеет — признаки нехватки кислорода.

Имеется выраженная охриплость голоса даже в покое. Периодически «лающий» кашель может сменяется на навязчивый и грубый. Причем признаки могут быть как постоянными, так и появляться приступообразно.

Третья стадия (некомпенсированная). Беспокойство и запуганность ребенка сменяется периодами вялости. Одышка постоянная и выраженная: резко втягивается кожа над и под грудиной, а также — между ребрами. При этом кожа покрывается холодным потом, становится бледной.

В покое имеется выраженная осиплость голоса. Вначале кашель грубый и громкий, затем, по мере сужения просвета гортани, становится несколько тише.

Четвертая стадия. Ребенок теряет сознание, а дыхание становится поверхностным, частым и неритмичным.

Причем на практике нередко четкой грани между степенями не имеется. Кроме того, при усугублении общего состояния в течение нескольких часов гортань может быстро сужаться, приводя к развитию угрожающего для жизни состояния: приступа удушья.

Поэтому имеются показания для вызова скорой помощи, не дожидаясь ухудшения самочувствия ребенка:

  • Выраженная охриплость голоса в спокойном состоянии
  • Посинение кожи вокруг губ и на кончиках пальцев
  • Умеренное раздувание крыльев носа, а также втяжение кожи между ребрами и над грудиной
  • Появление одышки и шумного дыхания в покое
  • Малыш испуган и беспокойный
  • «Лающий» кашель периодически сменяется на грубый и навязчивый
Читайте также:
Настойка прополиса – отзывы

Однако, чтобы не допустить развития приступа удушья, при первых симптомах ларинготрахеита лучше обратиться к врачу.

Что сделает доктор?

В домашних условиях можно справиться с недугом, но если симптомы заболевания не выражены (первая и начало второй стадии ларинготрахеита). Однако лишь в том случае, если малыш будет получать лечение, назначенное врачом:

  • Противовирусные препараты или антибиотики для борьбы с возбудителем болезни.
  • Противоаллергические средства, поскольку они блокируют выработку тучными клетками медиаторов иммунного воспаления. В результате уменьшается отек слизистой оболочки и расслабляются мышцы гортани.
  • Ингаляции при помощи небулайзера (ультразвукового, компрессорного или электронно-сетчатого). Причем следует использовать растворы, рекомендованные доктором.
  • Поливитамины для улучшения работы иммунной системы.
  • Другие лекарственные препараты, которые доктор назначает в зависимости общего состояния ребенка и наличия остальных симптомов заболевания.

Тогда как при развитии приступа удушья применяются гормональные препараты (глюкокортикоиды). Кратность и способ введения (в/в или в/м) зависит от тяжести состояния ребенка.

Появились признаки удушья? Без паники: держим ситуацию под контролем!

Наиболее часто состояние ребенка ухудшается в ночные часы, однако приступ может развиться и днем.

При появлении тревожных симптомов (описаны выше) вызывайте скорую помощь незамедлительно, а до ее приезда облегчите состояние малышу.

Что делать?

Успокойтесь, поскольку увидев ваше смятение, кроха разволнуется и расплачется — тогда ему будет труднее дышать.

Действуйте быстро, чтобы помочь малышу, но без излишней суетливости.

Обеспечьте доступ воздуха в комнату: откройте окна или форточку, предварительно укутав малыша или тепло одев, если на улице холодно.

Придайте ребенку положение, в котором воздух в легкие будет поступать свободнее:

  • Если ребенок мал, возьмите его на руки, чтобы он находился в вертикальном положении
  • Малышу постарше придайте полусидящее положение в постели

Постарайтесь уменьшить отек слизистой гортани:

  • Проведите ингаляцию при помощи небулайзера, используя физиологический раствор либо минеральную воду.
  • При отсутствии ингалятора зайдите с ребенком в ванную комнату, наполненную паром.

Однако если у малыша повышена температура тела, то эти манипуляции проводить не рекомендуется.

Табу при ларинготрахеите

Не начинайте самостоятельно лечить ребенка, поскольку ваши действия могут усилить сужение просвета гортани.

Чего нельзя делать?

  • Применять масляные ингаляции, ибо они усиливают отек слизистой гортани.
  • Ставить горчичники на грудную клетку, они увеличивают приток крови к грудной клетке и проницаемость сосудов.
  • Проводить горячие паровые ингаляции (чайник с горячей водой, дыхание над вареной картошкой), если ребенок слишком мал. Поскольку можно вызвать ожог слизистой оболочки полости рта и глотки.

Кроме того, исключите из питания пищевые аллергены (мед, малиновое варенье и так далее), если ребенок склонен к аллергическим реакциям.

Чем вы еще можете помочь?

Во время болезни постарайтесь уменьшить нагрузку на голосовые связки, придерживаясь «режима тишины»: по возможности создайте условия, чтобы малыш разговаривал немного и не плакал.

Теперь вы знаете, как действовать в экстренных ситуациях при ларинготрахеите, а также, что делать, не допуская их развития.

И напоследок случай из практики…

Вовремя очередного дежурства в отделении около полуночи скорая помощь привезла десятимесячного малыша, который сильно задыхался и был напуган.

Причем со слов мамы кроха был абсолютно здоров, а задыхаться стал внезапно и сильно. Разумеется, родители были очень взволнованы, поскольку думали, что в дыхательные пути ребенка попало инородное тело. Однако их опасения не подтвердились.

Дальше разбираться и беседовать с родителями времени не было, поэтому малышу ввели все необходимые лекарства для купирования приступа. К утру ребенок уже дышал ровно, да и на вид это был практически здоровый розовощекий малыш. Ну разве, что голос немного поскрипывал. То есть, если не знать о ночном «приключении», то непонятно, почему кроха вообще оказался в больнице.

Однако утром выяснилась причина: со слов мамы накануне вечером на некоторое время (около 10 минут) родители доверили старшей сестре (6 лет!) присмотреть за малюткой. Ну а она решила поделиться с младшим братиком вкусным виноградом, ибо он сильно плакал. Детская логика проста. Но из-за пищевого аллергена, попавшего в организм, у малыша развился приступ удушья.

Причем неизвестно, чем бы все закончилось, если бы родители хоть немного помедлили с вызовом скорой помощи. Поэтому лучше начинайте лечение ребенка при первых признаках заболевания, обратившись к врачу. Как видите, ситуации складываются разные.

Автор: Корецкая Валентина Петровна, педиатр,

Ларинготрахеит острый стенозирующий у детей

Кафедра детских болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста. Одним из вариантов течения респираторной инфекции у детей раннего возраста является острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ, ложный круп), который часто требует неотложной помощи и может приводить к неблагоприятному исходу. Актуальность проблемы послужила предпосылкой к созданию клинических рекомендаций для врачей «Стенозирующий ларинготрахеит у детей», в работе над которыми приняли участие ведущие специалисты в области педиатрии, отоларингологии и инфекционных болезней из различных регионов РФ.

Острый стенозирующий ларинготрахеит – угрожающее жизни заболевание верхних дыхательных путей различной этиологии, характеризующееся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности.

Чаще всего ОСЛТ вызывается вирусами парагриппа и гриппа, адено- иногда респираторным синцитиальным вирусом и Mycoplasma pneumonia, а также вирусно-вирусными ассоциациями. Ведущим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающим развитие синдрома крупа, является вирус парагриппа. На его долю приходится примерно половина всех вирусных ОСЛТ, развивающихся чаще в осеннее-зимний период. Бактериальный ларингит встречается крайне редко. Однако бактериальная флора, активизирующаяся при ОРВИ или присоединяющаяся в результате внутрибольничного инфицирования, может иметь важное значение в развитии неблагоприятного (тяжелого, осложненного) течения ОСЛТ.

Наиболее часто ОСЛТ возникает у детей второго и третьего года жизни (более 50 % заболевших), несколько реже – в грудном возрасте (6–12 месяцев) и на четвертом году жизни. ОСЛТ редко возникает у детей старше 5 лет и никогда в первые 4 месяца жизни. Поскольку основная клиника ОСТЛ обусловлена выраженностью стеноза гортани на фоне ОРВИ, в отсутствие признаков ОРВИ следует проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом гортани.

Читайте также:
Почему появляется гной на миндалинах и как его удалить

Предрасполагающими факторами к развитию ОСЛТ являются анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи: малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки; гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония. Обилие лимфоидной ткани у детей раннего возраста с множеством тучных клеток, сосудов, слабое развитие эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистой основе быстро приводят к отеку подсвязочного пространства и способствуют развитию ОСЛТ. Неблагоприятным фоном служат атопия (у детей с атопическим фенотипом возможна предрасположенность к отеку гортани и рецидивы крупа на фоне ОРВИ), лекарственная аллергия, аномалии строения гортани, сопровождающиеся врожденным стридором, паратрофия, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность.

В результате вирусной инфекции возникает воспалительный отек с клеточной инфильтрацией голосовых связок, слизистой подскладочного пространства, трахеи и прилегающих тканей, сопровождающийся гиперсекрецией слизистых желез и скоплением в просвете дыхательных путей густой мокроты, а также рефлекторным ларингоспазмом. Наличие густой мокроты в просвете дыхательных путей, отек и воспалительные изменения слизистой оболочки гортани, в т. ч. и в области голосовых складок, приводят к нарушению смыкания голосовых складок при фонации и вызывают дисфонию.

Острый стенозирующий ларинготрахеит начинается с продромальных явлений в виде субфебрильной или фебрильной лихорадки и катаральных явлений в течение 1–3 дней. Начало заболевания часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого кашля, шумного затрудненного дыхания. Клинические проявления ОСЛТ динамичны и могут прогрессировать во времени от нескольких минут до 1–2 суток, от стадии компенсации до состояния асфиксии. Дисфония нарастает по мере прогрессирования отека вплоть до развития афонии. Отмечается грубый «лающий» короткий отрывистый кашель, громкость которого может меняться: чем больше отек, тем тише кашель. Появляется также инспираторный, или двухфазный, стридор – стенотическое дыхание, обусловленное затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох либо и вдох, и выдох (двухфазный стридор) удлинены и затруднены, дыхание приобретает шумный хриплый характер с раздуванием крыльев носа и втяжением уступчивых мест грудной клетки. Сужение подсвязочного отдела гортани можно обнаружить на рентгенограмме шеи в передне-задней и боковой проекции, «симптом шпиля» или «симптом пирамиды». Основной повод для рентгенологического исследования – исключение других причин стридора при атипичном течении. При прогрессировании симптомов выявляется изменение окраски кожных покровов: бледность, периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля. Обструкция нижних дыхательных путей клинически отмечается у части детей. Появляется вялость или возбуждение в результате гипоксемии.

В зависимости от выраженности клинической симптоматики выделяют различные степени стеноза гортани (см. таблицу).

Диагноз основывается на наличии характерной триады симптомов (дисфонии, лающего кашля, инспираторного стридора), а также на других проявлениях ОРВИ.

Основные диагностические мероприятия:

  1. Сбор анамнеза и жалоб, в т. ч. данные о вакцинации.
  2. Общий осмотр ребенка.
  3. Измерение частоты дыхания, аускультация легких, АД, пульса, пульсоксиметрия.

По показаниям проводится общий анализ периферической крови (число лейкоцитов обычно в пределах нормы, может отмечаться лимфоцитоз или лейкопения), газы крови, консультация ЛОР-врача, фиброэндоскопия гортани (при необходимости дифференциальной диагностики). При состоянии ребенка, не требующем реанимационных мероприятий, только данные фиброларингоскопии в сочетании с анамнестическими сведениями, результатами объективного осмотра и дополнительными методами обследования позволяют рекомендовать осмотр дыхательных путей под наркозом, который должен включать прямую ларингоскопию, желательно – с использованием микроскопа, трахеобронхо- и эзофагоскопию.

При необходимости дифференциальной диагностики проводится вирусологическая диагностика (атипичная картина крупа, смешанный характер дыхательных нарушений, наличие сопутствующих катаральных изменений в легких), бактериологическое исследование (слизь из ротоглотки, носа) для исключения дифтерии, бактериоскопия мазков при подозрении на дифтерийный круп (ребенок из очага дифтерии; сочетание стеноза гортани с ангиной и отеком подкожной клетчатки шеи).

Стеноз гортани может быть молниеносным (чаще при спазмах голосовых складок, инородном теле гортани и трахеи), острым (до 2 недель) – при ОРВИ (собственно ОСЛТ), дифтерии гортани. Сохранение симптомов стеноза гортани более 2 недель указывает на подострые или хронические стенозы гортани, обусловленные поражением других органов и систем, сдавлением извне или обтурацией гортани или являющимися осложнением интубации трахеи, врожденной патологии.

Оценка степени стеноза гортани обусловливает медицинскую тактику и объем медицинских вмешательств, оказываемых ребенку. Объем медицинской помощи больному ребенку, несомненно, зависит также от этапа оказания медицинской помощи. Лечебные мероприятия при ОСЛТ должны быть направлены на как можно быстрое восстановление дыхательной функции и улучшение состояния больного, предупреждение прогрессирования стеноза гортани и летального исхода. При обращении родителей за медицинской помощью в поликлинику (вызов врача на дом) диспетчер обязан уточнить давность появления симптомов ОРВИ, осиплости, затрудненного дыхания, беспокойства или вялости ребенка и направить на госпитализацию.

Показания к госпитализации:

  1. Все дети со 2-й и выше степенью стеноза гортани.
  2. При 1-й степени:
    • дети до года жизни;
    • отсутствие эффекта от проводимой терапии;
    • предшествующие применения кортикостероидов;
    • недоношенность;
    • сопутствующая патология;
    • врожденные аномалии развития гортани;
    • эпидемиологические показания;
    • по социальным показаниям.

Патогенетически обосновано использование глюкокортикостероидов (ГКС) (оказывают противовоспалительный эффект, вызывают снижение проницаемости капилляров, уменьшение отека гортани и экссудации). До недавнего времени терапия крупа при ОРВИ ограничивалась ингаляциями увлажненного воздуха или парокислородной смеси, а при тяжелом ларинготрахеальном стенозе – с дополнительным введением системных ГКС. Однако введение системных ГКС сопряжено с высоким риском развития побочных эффектов, поэтому широкое их применение в педиатрической практике нежелательно. Современные стандарты терапии обструктивных состояний респираторного тракта в качестве эффективных противовоспалительных средств рекомендуют широкое использование ингаляционных ГКС. Терапия ингаляционными ГКС настолько быстро и эффективно купирует симптомы ОСЛТ, обусловленные отеком слизистой оболочки дыхательных путей, что получила название медикаментозной трахеотомии.

Читайте также:
Черная редька с сахаром от кашля

В настоящее время первая линия терапии ОСЛТ – ингаляционный ГКС будесонид суспензия в дозе 2 мг однократно или 1 мг дважды через 30 минут.

Будесонид – ингаляционный ГКС, обладающий выраженной противовоспалительной активностью. Биодоступность будесонида составляет 10 % от попавшей в кишечник фракции; около 28 % всасываются из легких. От 85 до 90 % будесонида в крови связываются с белками плазмы. Будесонид подвергается интенсивному метаболизму в печени, причем у детей этот процесс на 40 % быстрее, чем у взрослых; при этом образуются неактивные метаболиты, выводящиеся из организма в основном с мочой.

В систему кровообращения у детей попадает около 6 % от назначенной дозы будесонида, что примерно в 2 раза меньше, чем у взрослых.

Низкий уровень будесонида, определяемый в кровотоке, в сочетании с высоким клиренсом на 1 кг массы и коротким периодом полувыведения позволяет использовать одинаковые дозы будесонида через небулайзер детям дошкольного возраста и взрослым без повышения риска развития нежелательных побочных реакций. Будесонид – единственный ГКС с возможным однократным назначением в сутки. Исследования дозозависимого эффекта при титровании дозы показывают быстрый клинический эффект и улучшение функциональных показателей на низких дозах будесонида. Эффект будесонида в форме суспензии для ингаляций обусловлен быстрым поступлением ГКС непосредственно в дыхательные пути, его высокой местной противовоспалительной активностью, в т. ч. выраженным сосудосуживающим эффектом. Средством доставки будесонида при ОСЛТ является небулайзер. Для будесонида в форме суспензии для инглаций характерно быстрое начало противовоспалительного эффекта – уже в течение 15–30 минут с максимальным улучшением через 3–6 часов.

Небулайзер – универсальная система ингаляции лекарств у детей любого возраста, т. к. не требует специальной техники вдоха и применяется даже к новорожденным. Для доставки будесонида следует использовать струйные и мембранные небулайзеры. Детям небулайзер обеспечивает более надежную доставку препарата в дыхательные пути благодаря простой технике ингаляции, возможности доставки большей дозы препарата и получения эффекта за более короткий промежуток времени. Детям раннего возраста при этом необходимо использовать маску соответствующего размера.

Системные ГКС назначаются из расчета 0,6 мг/кг дексаметазона парентерально однократно. В случае сохранения симптомов стеноза гортани II степени и выше используется повторное введение ГКС в той же дозе. Лечебный эффект от введения стероидов наступает спустя 15–45 минут. Действие ГКС длится 4–8 часов. При возобновлении симптомов необходимо их повторное введение. Преднизолон назначают в дозе 2–5 мг/кг парентерально.

Стероидная терапия может быть продолжена на протяжении нескольких дней, однако со второго дня дозу ГКС снижают.

Противовирусные препараты эффективны в первые 48 часов. Эффективность антибактериальной терапии при вирусном крупе не доказана.

Показания к назначению антибактериальной терапии при ОСЛТ:

  • микоплазменная этиология заболевания или подозрение на нее (применяются антибиотики из группы макролидов;
  • длительность курса – 7–14 (для азитромицина – 3–5) дней;
  • признаки бактериальных осложнений или сопутствующих состояний.

Интубация и трахеостомия осуществляются при неэффективности консервативной терапии и проведении реанимационных мероприятий.

В отношении детей с атопией оправданно включение в комплексную терапию компенсированного стеноза гортани Н1-гистаминолитика 2-го поколения.

Седативная терапия нежелательна, т. к. нивелирует возможность оценки тяжести состояния ребенка, а значит, не позволяет назначать адекватную терапию. После ликвидации острых проявлений стеноза гортани с целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей при сохраняющемся кашле, обструкции нижних дыхательных путей назначают бронхо- и муколитические препараты внутрь или в ингаляциях (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин) или комбинированные (сальбутамол + бромгексин + гвайфенезин). Детям старше 2 лет возможно назначение фенспирида в сиропе.

Таким образом, оптимизация стандартов диагностики и лечения детей с ОСЛТ позволят адекватно оценивать тяжесть состояния больных, уменьшать частоту развития осложнений и необходимость в госпитализации, сокращать сроки пребывания пациентов в стационаре и снижать затраты на лечение.

Литература

  1. Зайцева О.В. Синдром крупа при ОРВИ: современные аспекты терапии // Медицина неотложных состояний 2006. 5(6).
  2. Суховецкая В.Ф. и др. Клиника и диагностика острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей при ОРВИ различной этиологии // Детские инфекции 2004. № 1. С. 10–15.
  3. Кладова О.В. Иммунопатогенез, клиника и лечение рецидивирующего крупа у детей: Дисс. докт. мед. наук. М., 2003.
  4. Савенкова М.С., Богомильский М.Р., Фомина В.Л. и др. Круп у детей. Методические рекомендации. М., 2009.
  5. Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» (зарегистрирован в Минюсте России 29.05.2012, № 24361).
  6. Царькова С.А. Принципы неотложной терапии крупа у детей на догоспитальном и госпитальном, этапах // Здравоохранение Урала 2002. № 2. С. 19–25.
  7. Царькова С.А Клиническая эффективность пульмикорта суспензии в неотложной терапии крупа у детей // Неотложная терапия 2002. Вып. б7. № 1–2. С. 54–7.
  8. Шайтор В.М., Мельникова И.Ю. Неотложная педиатрия (руководство). М., 2007. 158 с.
  9. Bjornson C, Klassen M, Williamson J, Brant R, Mitton C, Plint A, Bulloch B, Evered L, Johnson D. A Randomized Trial of a Single Dose of Oral Dexamethasone for Mild Croup. N Engl J Med 2004;351:1306–13.
  10. Johnson D. Croup. Clin Evid (Online). 2009 Mar 10;2009. doi:pii: 0321.
  11. Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006; (3):CD002370.
  12. Russell K, Wiebe N, Saenz A. Segura M, Johnson D, Hartling L, Klassen P. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database of Systemic Reviews. 2004;(1)s:CD001955.
  13. Wyatt J, et al. Oxford Handbook of Emergency Medicine. Oxford, 2012.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: