Симптомы и терапия острого тонзиллофарингита

Острый тонзиллит – симптомы и лечение

Что такое острый тонзиллит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Меркушин Д. Е., онколога со стажем в 11 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Острый тонзиллит (Acute tonsillitis) — заболевание инфекционной природы с воздушно-капельным путем передачи, сопровождающееся выраженным синдромом общей интоксикации, местным проявлением которого служит воспаление одной или нескольких лимфатических фолликул глоточного кольца.

Острый тонзиллит вызывают бактериальные, вирусные и грибковые возбудители, а также бактериальные, вирусно-бактериальные, грибково-бактериальные ассоциации. Источником инфекции является больной или бактерионоситель.

Streptococcus pyogenes, Streptococcus группы A (GAS), является наиболее распространенной причиной бактериального фарингита у детей и взрослых. [1]

Прочие возбудители острого тонзиллита: [2]

  • стафилококк (Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae);
  • анаэробы (синегнойная палочка);
  • микоплазмы (m. Pneumoniae);
  • хламидии;
  • аденовирусы 1–9 типа;
  • энтеровирус Коксаки;
  • вирус простого герпеса;
  • вирус гриппа;
  • вирус Эпштейн-Барра и др.

Среди микозов наиболее часто развитие острого тонзиллита вызывают грибы рода Candida в симбиозе с патогенными и условно патогенными кокками.

Язвенно-некротическая тонзиллит вызывается спирохетой Плаута-Венсана в симбиозе с веретенообразной палочкой Венсана.

Симптомы острого тонзиллита

Данное заболевание развивается остро, в среднем за двое суток, с ярко выраженной интоксикацией (общее недомогание, озноб, высокая температура до 38-40 градусов, головная боль, мышечные и суставные боли). На фоне повышенной температуры появляется боль в горле, может отдавать при жевании и глотании в висок и ухо. Регионарные лимфоузлы реагируют увеличением и повышением чувствительности, болезненностью при пальпации.

Осмотр глотки позволяет выявить характерные для заболевания изменения.

При катаральной форме заболевания миндалины увеличены, гиперемированы, наблюдается отек и гиперемия мягкого нёба и нёбных дужек. Налета на поверхности миндалин при этом не выявляется. При фолликулярном тонзиллите воспалительный процесс запускается в мелких лимфаденоидных фолликулах, происходит их нагноение, а потом вскрытие. Осмотр глотки в разгар заболевания выявляет на поверхности миндалин нечётко оформленные желтовато-белые точки.

Лакунарный тонзиллит характеризуется появлением в устьях лакун налётов или экссудата, выступающего на поверхность и покрывающего миндалину в виде островков, трудно удаляемого и оставляющего после себя кровоточащую изъязвленную поверхность.

Следствием фолликулярного и лакунарного тонзиллита может быть фибринозная форма заболевания, когда поверхность миндалин сплошь покрывается налетом.

Если возбудитель проникает в паратонзиллярную клетчатку и формируется инфекция мягких тканей, это может привести к флегмонозному тонзиллиту. Данная форма заболевания сопровождается нарастанием интоксикации, усилением боли в горле, появлением асимметричного отека и увеличением шеи, затруднением в наклоне и поворотах головы, появлением характерного неприятного запаха изо рта. По межфасциальным пространствам шеи гнойный процесс может опуститься до уровня клетчатки средостения и вызвать развитие медиастинита.

Для тонзиллита вирусного происхождения (вирус Коксаки типа А) характерны герпетические высыпания на миндалинах, мягком нёбе и нёбных дужках.

При аденовирусном тонзиллите воспалительный процесс в ротоглотке помимо миндалин распространяется на поверхность нёба, задней стенки глотки.

Такая форма острого тонзиллита, как ангина Симановского–Венсана чаще поражает одну миндалину в виде некротических изъязвлений, которые покрыты серым налетом. Признаки интоксикации при этом выражены слабо.

Для острого тонзиллита при системных заболеваниях кровеносной системы характерен некроз слизистой оболочки миндалин, распространение которого может привести к разрушению не только самой миндалины, но и мягкого нёба и стенок глотки с последующим рубцеванием дефекта. Тяжелое общее состояние больного обычно обусловлено течением основного заболевания. [3]

У маленьких детей (особенно у мальчиков) острый тонзиллит, вызванный стрептококками группы А, помимо прочего, может проявляться в виде желудочно-кишечных симптомов (боль в животе, тошнота и рвота). [8]

Патогенез острого тонзиллита

Врожденные и адаптивные иммунные ответы организма являются основополагающими для защиты от стрептококкового фарингита. Иммунные реакции организма также способствуют тяжелым постстрептококковым иммунным заболеваниям. Однако до недавнего времени о них было мало известно.

Клеточные медиаторы врожденного иммунитета, используемые при защите организма от стрептококка группы А, включают эпителиальные клетки, нейтрофилы, макрофаги и дендритные клетки (ДК), которые выделяют ряд растворимых воспалительных медиаторов, таких как антимикробные пептиды (AMP), эйкозаноиды, включая PGE2 и лейкотриен B4 (LTB4), хемокины и провоспалительные цитокины. Ответы Th1 и Th17 играют значительную роль в адаптивном иммунитете в тканях миндалин человека. [9]

Классификация и стадии развития острого тонзиллита

Выделяют три типа заболевания:

  1. первичные;
  2. вторичные;
  3. специфические тонзиллиты.

Возникновение вторичных связано с общими острыми инфекционными заболеваниями (скарлатина, дифтерия и т. д) и системными заболеваниями кровеносной системы (агранулоцитоз, лейкоз).

Специфические тонзиллиты возникают на фоне специфической инфекции (язвенно-пленчатый тонзиллит — ангина Симановского — Плаута — Венсана, вызываемая находящимися в симбиозе веретенообразной палочкой Плаута — Венсана и спирохетой Венсана, герпетический тонзиллит, вызываемый вирусом Коксаки А).

По форме выделяют:

  • катаральный;
  • фолликулярный;
  • лакунарный;
  • фибринозный;
  • герпетический;
  • флегмонозный (интратонзиллярный абсцесс);
  • язвенно-некротический (гангренозный);
  • смешанные формы тонзиллита.

Осложнения острого тонзиллита

Осложнения заболевания подразделяются на ранние и поздние.

Ранние осложнения возникают из-за распространения инфекции за пределы лимфоидной ткани и нарастания симптомов интоксикации (паратонзиллярный абсцесс, медиастинит, септические состояния, инфекционно-токсический шок, менингит и менингоэнцефалит).

В поздние сроки (через 2-4 недели) возможно развитие острой ревматической лихорадки и поражения почек в виде гломерулонефрита, реактивного артрита, провокация дебюта или обострение уже имеющихся системных аутоимунных заболеваний (красная волчанка, системный васкулит). [10]

Диагностика острого тонзиллита

Помимо общеклинического минимума, в который входят ОАК, ОАМ, ежегодное флюорографическое исследование, обязательным является:

  • определение антистрептолизина-O в сыворотке крови;
  • взятие мазка из зева и носовых ходов на корнебактерию дифтерии;
  • взятие мазка на определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Другие методы диагностики:

  • в большинстве случаев показано проведение ЭКГ;
  • в некоторых случаях обоснованным будет назначение серологического исследования на вирусы респираторных инфекций;
  • молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна — Барр;
  • микроскопическое исследование мазков с миндалин на гонококк;
  • бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на анэробные микроорганизмы;
  • микологическое исследование носоглоточных смывов на грибы рода кандида;
  • определение С-реактивного белка.

Хотя фарингит группы A Streptococcus (GAS) является наиболее распространенной причиной бактериального фарингита у детей и подростков, многие вирусные и бактериальные инфекции имитируют симптомы фарингита. Экстренные клиницисты должны признать симптоматику фарингита GAS и использовать соответствующие средства диагностики и лечения для эффективного лечения антибиотиками.

У людей с острым фарингитом проводится дифференциальная диагностика между фарингитом, вызванным гемолитическим стрептококком А, инфекционным мононуклеозом и другими причинами вирусного фарингита. [11]

Лечение острого тонзиллита

При наличии показаний к госпитализации пациенту выдается направление на госпитализацию в круглосуточный стационар инфекционной больницы. При лечении в амбулаторных условиях на следующий день участковому терапевту в поликлинику по месту прикрепления пациента передается заявка на активное посещение на дому.

Необходима изоляция пациента, частое проветривание помещения, влажная уборка, производится ультрафиолетовое облучение воздуха в помещении с пациентом. Пациенту выдается отдельный набор посуды, недопустимо пользоваться общими полотенцами, зубными щетками.

Читайте также:
Очень сильный сухой кашель у ребенка

В период повышения температуры пациенту показан полупостельный режим, по мере стихания синдрома интоксикации и лихорадки — палатный (до 7-го дня нормальной температуры тела). Пациенту показано обильное теплое питье не менее 1,5-2,0 л жидкости в сутки. При терапии в условиях стационара показано введение физиологического раствора с аскорбиновой кислотой для уменьшения симптомов интоксикации. При повышении t тела выше 38 градусов необходимо ее снижение приемом 500 мг парацетомола, 200-400 мг ибупрофена или 500 мг парацетомола в сочетании с 200 мг ибупрофена (препараты ибуклин, брустан). При неэффективности оказанных мер возможно внутримышечное введение литической смеси (анальгин 50% 1 мл + димедрол 1% 1 мл), преднизолона в дозе 30-60 мг (1-2 мл).

Пациенту назначается полоскание горла растворами антисептиков. На фармацевтическом рынке существуют распространенные, доступные по стоимости и в то же время эффективные антисептики с широким спектром активности и низкой резистентностью микроорганизмов к ним. К таким препаратам относят хлоргексидин, мирамистин, Йокс.

Антибактериальное (бактерицидное) действие раствора Йокс реализуется за счет йода в его составе. Раствор разводится из расчета 5 мл (1 чайная ложка) на 100 мл воды. Ополаскивать горло не менее 4 раз в сутки. Перед нанесением спрея прополоскать горло обычной водой для удаления слизи. Наносить спрей не менее 4 раз в сутки.

Обязательным является назначение этиотропного препарата для борьбы с возбудителем тонзиллита. В амбулаторно-поликлинических условиях наиболее удобным является пероральное назначение препаратов, в стационаре рационально парентеральное введение. [4]

При подтверждении роли корнебактерии дифтерии в развитии заболевания основное значение имеет введение лошадиной противодифтерийной сыворотки. Перед введением основной терапевтической дозы двукратно проводится биологическая проба. На первом этапе вводят 0,1 мл разведённой сыворотки из ампулы, маркированной красным цветом, внутрикожно в сгибательную поверхность предплечье руки. При правильном введении на коже образуется небольшой, плотный на ощупь узелок. В предплечье второй руки вводят в/к 0,1 мл физиологического раствора в качестве контроля. Время наблюдения за пациентом составляет 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы или гиперемии в месте введения не более 10 мм. На втором этапе 0,1 мл неразведенной сыворотки, маркированной синим цветом, вводят подкожно в наружную поверхность плеча. При отсутствии неблагоприятной реакции через 30 минут внутримышечно вводится основная доза препарата.

Разовая доза сыворотки составляет:

  • при локализованных формах 10 000 – 20 000 МЕ;
  • дифтерии гортани 40 000 – 50 000 МЕ;
  • при субтоксической форме 40 000 – 50 000 МЕ;
  • токсической 50 000 – 80 000 МЕ;
  • геморрагической 100 000 – 120 000 МЕ.

При отсутствии терапевтического эффекта введение сыворотки можно повторить через 12-24 часа с использованием тех же доз. [5]

Из антибактериальных препаратов рекомендуется назначение макролидов — кларитромицина, мидекамицина или джозамицина:

  1. Кларитромицин рекомендован в дозировке 500 мг однократно в сутки внутрь длительностью не менее 7-10 дней.
  2. Мидекамицин в дозировке 400 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 7-10 дней.
  3. Джозамицин применяется в дозировке 500-1000 мг двукратно в сутки внутрь. Длительность терапии не менее 7-10 дней.

Терапия гонококкового тонзиллита проводится в условиях кожно-венерологического диспансера. Назначается 0,5 мг цефтриаксона внутримышечно или 0,5 мг внутрь левофлоксацина однократно внутрь. В связи с высоким риском сопутствующей хламидийной инфекции совместно с цефалоспоринами назначают доксициклин, 600 мг. препарата назначается в 2 приема с интервалом 1 час (по 3 таблетки 100 мг 2 раза).

При общих вирусных инфекциях (инфекционный мононуклеоз, генерализованная герпетическая инфекция, тяжелое течение гриппа) развитие острого тонзиллита, как правило, связано с активацией условно патогенной флоры ротоглотки. Помимо противовирусной терапии назначаются антибиотики, как и в случае с обычным первичным бактериальным тонзиллитом.

Препаратами первой линии являются клавулированные пенициллины. Применение неклавулированного пенициллина для терапии инфекции верхних дыхательных путей не рекомендовано в связи с высокой резистентностью микрофлоры к данному антибактериальному препарату. [7]

Амоксициллина клавулонат принимается в дозировке 875+125 мг 3-4 раза в сутки внутрь не менее 7 дней.

Цефалоспорины 2-3 поколения и макролиды

Цефалоспорины II поколения:

Цефуроксим в таблетках по 250 мг назначается из расчета по 1 таблетке 2 раза в сутки внутрь;

Цефалоспорины III поколения:

  • Цефиксим в таблетках по 400 мг назначается из расчета по 1 таблетке 1 раз в день внутрь;
  • Цефотаксим во флаконах по 1 гр в/м на 2 мл 2% лидокаина, добавив для лучшего растворения 1 мл NaCI 0,9% 2 раза в сутки; возможно в/в капельное введение в течение по крайней мере 30 мин;
  • Цефтриаксон флаконы по 1,0 гр в/м на 2 мл 2% лидокаина, добавив для лучшего растворения 1 мл NaCI 0,9% 2 раза в сутки; возможно в/в капельное введение в течение по крайней мере 30 мин.

В качестве препаратов резерва в большинстве случаев применяются фторхинолоны, карбапенемы и линкозамины. Антибиотики тетрациклинового ряда ушли из практики в связи с высокой устойчивостью флоры к ним и невозможностью применения у беременных и в педиатрической практике.

Для предупреждения развития кандидоза в индивидуальном порядке решается вопрос о назначении противогрибкового препарата.

Для терапии же грибкового тонзиллита назначение системных антимикотиков является обязательным. Она включает пероральное применение противогрибковых антибиотиков в течение 10–14 дней (леворин, нистатин, амфотерицин В, кетоконазол, флуконазол). Местно назначаются полоскания антисептиками и ингаляции с мирамистином.

При необходимости пациенту выдается листок нетрудоспособности или справка учащегося с освобождением от труда и посещения занятий соответственно. [6]

Ориентировочные сроки нетрудоспособности:

  • катаральный тонзиллит — 5-6 дней;
  • фолликулярный — 6-8 дней;
  • лакунарный — 8-9 дней;
  • фибринозный — 11-12 дней;
  • флегмонозный — 13-14 дней.

Средние сроки временной нетрудоспособности составляют 10-12 дней.

Критерии выздоровления:

  1. нормализация температуры тела в течение 5 суток;
  2. отсутствие боли в горле и болезненности при пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов;
  3. отсутствие патологических отклонений в общем анализе крови, общем анализе мочи и на пленке ЭКГ.

Возможно предоставление записки от лечащего врача работодателю в произвольной форме о переводе на облегченный труд и освобождении от ночных смен на 2 недели при возможности. Студентам и школьникам предоставляется освобождение от занятий физкультурой на 2 недели. [6]

Прогноз. Профилактика

При своевременно начатой терапии прогноз благоприятный. При применении современных методов диагностики и качественных антибактериальных препаратов ранние и поздние осложнения заболевания встречаются спорадически (при позднем обращении и самолечении пациента).

Рекомендуется избегать переохлаждений и контакта с больными ОРЗ, вакцинация против гриппа и пневмонии, общеукрепляющие мероприятия. В качестве средства профилактики обострений фарингита и рецидивирующего тонзиллита оказались эффективными препараты бактериального происхождения, в частности, комплексы антигенов — лизатов, наиболее частых возбудителей воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, полости рта и глотки.

Читайте также:
Стеноз гортани у детей

К таким препаратам относится ИРС-19 по 1 дозе препарата в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 2 недель в периоды межсезонья и перед ожидаемыми вспышками эпидемий ОРЗ.

Имудон по 6 таблеток в день. Таблетки рассасывают (не разжевывая) каждые два часа. Курс терапии составляет 20 дней.

За реконвалесцентами устанавливают патронажное медицинское наблюдение в течение месяца. На первой и третьей неделе проводится исследование анализов крови и мочи, при необходимости — ЭКГ-исследование.

Все пациенты с хроническим тонзиллитом, которые перенесли более двух ангин за последние три года, подлежат обязательному диспансерному наблюдению по группе Д3 (2 раза в год).

Острый тонзиллофарингит

  • Цены
  • Врачи
  • Отзывы
  • Схема проезда

В ряде случаев лечением данного заболевания занимается терапевт или педиатр.

Острый тонзиллофарингит (ангина) — инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки.

Самым распространенным возбудителем бактериального тонзиллофарингита (далее — просто фарингита) у детей и подростков является бета-гемолитический стрептококк группы А (Group A Streptococcus pyogenes, БГСА). На долю БГСА-инфекции приходится 15-30% от общего количества случаев острого фарингита у детей в возрасте от 5 до 15 лет.

Основной симптом БГСА-фарингита — боль в горле, при этом отсутствуют другие признаки ОРВИ (например, насморк, конъюнктивит, кашель).

У детей старше 3 лет БГСА-фарингит начинается внезапно. Помимо боли в горле могут наблюдаться лихорадка, головная боль, боль в животе, тошнота и рвота. При осмотре (фарингоскопии) диагностируется диффузное воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки и миндалин, их гиперемия и отечность. Может присутствовать петехиальная (точечная) сыпь на небе или скарлатиноподобная сыпь на теле (эритематозная, папулезная сыпь, которая обычно начинается в паховой области, а затем распространяется на туловище и конечности с последующим шелушением). Пальпируются увеличенные и болезненные передние шейные лимфатические узлы.

У детей младше 3 лет симптомы стрептококковой инфекции обычно атипичные. Вместо четко определенного эпизода фарингита у них может наблюдаться затяжная заложенность носа, невысокая температура, болезненность и увеличение передних шейных лимфоузлов.

Проявления у младенцев до 1 года — суетливость, снижение аппетита и пониженная температура.

Не существует одного признака или симптома, достоверно определяющего острый фарингит, как стрептококковый. Только оценка совокупности симптомов позволяет говорить о вероятном наличии БГСА.

Диагностика острого тонзиллофарингита

При наличии признаков стрептококковой инфекции диагноз подтверждается положительным микробиологическим тестом (экспресс-тест на обнаружение антигена БГСА или мазок из зева на БГСА). Тест или мазок должны быть проведены перед началом антибактериальной терапии, так как даже разовая доза антибиотиков может привести к отрицательному результату.

Экспресс-тесты на БГСА имеют специфичность более 95% и чувствительность, которая варьируется между 70 и 90%. Учитывая высокую специфичность и ограниченную чувствительность доступных тестов, положительный тест на БГСА достаточен для установления диагноза стрептококкового фарингита, но отрицательный тест, в свою очередь, не исключает БГСА-инфекции. Поэтому у ребенка или подростка, в случае отрицательного результата экспресс-теста, необходимо выполнить мазок из зева на БГСА. Если экспресс-тест положительный, то последующее бактериологическое исследование не требуется.

У взрослых при отрицательном экспресс-тесте в стандартной ситуации последующее микробиологическое исследование не требуется.

Исследование на БГСА показано в следующих случаях:

  • есть признаки острого тонзиллофарингита (эритема, отек и/или экссудат в миндалинах) или скарлатинозная сыпь, при этом отсутствуют симптомы вирусной инфекции;
  • был контакт с заболевшим, у которого подтвержден диагноз стрептококковой инфекции (дома, в школе);
  • подозрение на острую ревматическую лихорадку или постстрептококковый гломерулонефрит.

Исследование на БГСА не показано детям и подросткам с проявлениями вирусной инфекции. От 5 до 21% детей в возрасте 3-15 лет являются носителями БГСА, что может быть ошибочно воспринято как стрептококковый, а не вирусный фарингит.

Своевременное лечение БГСА у детей и подростков в первую очередь необходимо для:

  • предотвращения гнойных осложнений и острой ревматической лихорадки;
  • предотвращения передачи заболевания окружающим, особенно если пациент находится в контакте с человеком, у которого в анамнезе был эпизод острой ревматической лихорадки;
  • уменьшения продолжительности и тяжести симптомов заболевания.

Осложнения БГСА-фарингита

В большинстве случаев БГСА-фарингит проходит без осложнений. К негнойным осложнениям относятся острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией. Гнойные осложнения стрептококкового фарингита включают некротический фасцит, бактериемию.

Дифференциальный диагноз БГСА-фарингита включает как инфекционные, так и неинфекционные причины фарингита.

Основные вирусные заболевания, проявляющиеся острым фарингитом:

  • инфекционный мононуклеоз — вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и цитомегаловирус. Чаще встречается у подростков и характеризуется лихорадкой, тяжелым фарингитом (который длится дольше, чем БГСА-фарингит), передней и задней шейной или диффузной лимфаденопатией. Может присутствовать периорбитальный отек, легкая гепатомегалия и спленомегалия. У пациентов, которым назначен ампициллин, амоксициллин (иногда другие антибиотики) может появиться характерная сыпь;
  • первичная ВИЧ-инфекция — может вызывать острый ретровирусный синдром (сходный с инфекционным мононуклеозом) у сексуально активных подростков или редко у детей, подвергшихся сексуальному насилию. Клинические признаки первичной ВИЧ-инфекции включают выраженную шейную или генерализованную лимфаденопатию и жалобы на лихорадку, потерю веса;
  • вирус простого герпеса — фарингит, вызванный вирусом простого герпеса, проявляется пузырьковыми высыпаниями на слизистой оболочке, губах;
  • грипп — характеризуется лихорадкой, кашлем, головной болью и миалгией, которые возникают при сезонных эпидемиях;
  • другие вирусные заболевания — энтеровирусы, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа.

Основные бактериальные причины фарингита:

  • стрептококки групп C и G — до сих пор существует дискуссия о роли этих бактерий в этиологии острого фарингита;
  • neisseria gonorrhoeae (гонорея) — является относительно редкой причиной фарингита. Большинство случаев протекает бессимптомно или симптомы неспецифичны (например, гиперемия глотки, отек или экссудат в лакунах миндалин);
  • fusobacterium necrophorum (синдром Лемьера) — является причиной большинства случаев гнойного тромбофлебита яремной вены. Клинические признаки включают острый фарингит, высокую температуру (39 °C), респираторные симптомы, односторонний отек шеи или боль;
  • дифтерия — редко встречается в развитых странах, но важно учитывать у пациентов из эндемичных районов. В отличие от БГСА-фарингита, который имеет острое начало, нарастание симптомов дифтерии обычно происходит постепенно. Отличительной чертой дифтерии является образование серого пленчатого налета, плотно прилегающего к слизистой оболочке носа и горла, удаление которого приводит к кровотечению;
  • другие — туляремия (Francisella tularensis), Arcanobacteium haemolyticum, Mycoplasma pneumoniae.

Неинфекционные причины фарингита диагностируются на основании истории заболевания. Это могут быть раздражение или сухость глотки, инородное тело (например, рыбья кость), химическое воздействие, иррадиирущие боли при абсцессе зубов, остром средним отите.

Лечение острого тонзиллофарингита

Антибактериальная терапия рекомендована для любого пациента с симптоматическим фарингитом или тонзиллофарингитом при положительном экспресс-тесте на антиген или культуру для стрептококка группы А.

Читайте также:
Симптомы и причины герпеса в горле

Эмпирическое лечение, как правило, не рекомендуется, так как клинические признаки БГСА-фарингита и нестрептококкового фарингита в значительной степени пересекаются. Короткие задержки в терапии (например, в ожидании результатов посева) не приводят к увеличению частоты осложнений, в том числе острой ревматической лихорадки. Однако неизвестно, влияют ли такие задержки лечения на частоту других осложнений (например, развитие перитонзиллярного абсцесса).

Если клинические подозрения на БГСА-фарингит высоки, и результаты тестирования нельзя получить быстро, целесообразно начать лечение антибиотиками, пока ожидаются результаты анализов. Если диагноз не подтверждается, антибиотики следует прекратить.

Лечение антибиотиками не рекомендуется для бессимптомных хронических носителей БГСА или для носителей БГСА с признаками острого вирусного фарингита.

Антибактериальная терапия

Препаратом выбора для лечения БГСА-фарингита являются антибиотики пенициллинового ряда. Пенициллин — единственный антибиотик, который был изучен и показал снижение частоты развития острой ревматической лихорадки. Для полноценной эрадикации БГСА длительность курса антибактериальной терапии составляет 10 дней.

Амоксициллин более предпочтителен для детей младшего возраста. Его можно давать один раз в день, используя формы с пролонгированным высвобождением препарата (суспензии). В нескольких рандомизированных исследованиях амоксициллин в суспензии в стандартной дозе (один раз в день) показал такую ​​же эффективность, как и пенициллин, принимавшийся перорально.

В случае аллергии к пенициллинам или плохой переносимости предпочтение отдается антибиотикам цефалоспоринового ряда, линкозамидам (клиндамицин) и макролидам — выбор препарата зависит от вида аллергической реакции на пенициллин.

Исследования, в которых суммарно оценивались данные более 5000 взрослых и детей, не показали клинически значимых различий между приемом цефалоспоринов, макролидов или клиндамицина в сравнении с пенициллином или амоксициллином в разрешении симптомов БГСА-тонзиллита. Но ни в одном исследовании не оценивалось использование альтернатив пенициллину для профилактики острой ревматической лихорадки. Таким образом, пенициллин остается препаратом выбора, когда это возможно.

Тетрациклины, сульфаниламиды и фторхинолоны не должны использоваться для лечения стрептококкового фарингита из-за высокой резистентности и высокого профиля побочных эффектов.

Для облегчения лихорадки и боли могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) или ацетаминофен (парацетамол).

Как происходит лечение острого тонзиллофарингита в клинике Рассвет

При диагностике боли в горле мы всегда обращаем внимание не только на фарингоскопическую картину, но и на наличие признаков вирусной инфекции. А значит не выполняем исследование на стрептококк всем пациентам с острым фарингитом.

При признаках БГСА-фарингита мы в обязательном порядке выполняем экспресс-тест, по показаниям берем материал для исследования только на БГСА. Подтверждение стрептококковой инфекции помогает предотвратить ненужное назначение антибиотиков при вирусном фарингите.

Мы не назначаем мазки из зева на флору. Стрептококковая инфекция является одной из немногих причин тонзиллофарингита, для которых рекомендуется лечение антибиотиками. До настоящего времени остается спорным вопрос о необходимости антибактериальной терапии для большинства других возбудителей. Из других бактериальных инфекций, строго требующих лечения, — дифтерия, гонорея.

Мы не назначаем анализ на АСЛО в первый день заболевания (АСЛО — антистрептализин-О, антитела, вырабатываемые в ответ на токсин бета-гемолитического стрептококка группы А). АСЛО повышается только через 10-20 дней с момента возникновения стрептококковой инфекции. Нет также смысла в его контроле каждую неделю, так как данный маркер начинает снижаться через 3-5 недель после перенесенного заболевания, но его показатели могут быть выше нормы вплоть до года.

Мы понимаем, что основная цель антибиотикотерапии при стрептококковом фарингите — предупреждение осложнений. Было доказано, что лечение антибиотиками уменьшает тяжесть симптомов и ускоряет выздоровление у пациентов со стрептококковым фарингитом, однако даже без антибиотикотерапии в большинстве случаев симптомы проходят через три-пять дней.

Мы не лечим антибиотиками любые налеты в горле, так как их наличие не равняется стрептококковому тонзиллиту, равно как и наоборот.

Общие рекомендации

Отдых, адекватное потребление жидкости, щадящее питание, желательно избегать раздражения дыхательных путей. Большинство пациентов могут вернуться на работу или в школу после завершения одного полного дня лечения, при условии, что их общее самочувствие это позволяет.

Рекомендация основана на небольшом когортном исследовании у детей, которое показало, что около 80% пациентов с доказанным в культуре стрептококковым фарингитом перестают быть заразными в течение 24 часов после начала терапии.

Контрольный экспресс-тест на стрептококк после лечения обычно не требуется и показан только в следующих случаях:

  • пациенты с острой ревматической лихорадкой в анамнезе;
  • пациенты, которые заболели во время вспышки острой ревматической лихорадки или постстрептококкового гломерулонефрита;
  • пациенты, которые заразились от близких родственников (в семье).

При положительном контрольном тесте рекомендовано повторить 10-дневный курс антибактериальной терапии. Для второго курса лечения выбирается антибиотик, который обладает более высокой стабильностью к расщеплению бета-лактамазы.

Профилактика острого тонзиллофарингита

Гигиена рук — ключевая мера предотвращения распространения инфекции. Руки следует мыть обязательно после эпизодов кашля или чихания, а также перед приготовлением пищи или еды.

Вакцинация — вакцина против БГСА пока не доступна. Тем не менее, исследования по ее разработке продолжаются.

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Тонзиллофарингит

Что такое тонзиллофарингит?

Тонзиллофарингит представляет собой патологический процесс инфекционного типа, характеризующийся воспалением слизистой оболочки глотки и небных миндалин, протекающий как в острой, так и в хронической формах, преимущественно встречающийся у детей и подростков. Как мы видим из названия, заболевание включает в себя признаки тонзиллита и фарингита. Наиболее распространённым в обществе названием тонзиллита является ангина. В подавляющем большинстве случаев, одну из основополагающих ролей в развитии патологии имеет недостаточный иммунный ответ организма человека. Причиной возникновения патологического процесса является патогенная деятельность микроорганизмов, среди которых необходимо выделить следующие: аденовирус, риновирус, коронавирус, респираторный вирус, вирус парагриппа. Помимо вирусов, к развитию тонзиллофарингита могут быть причастны стрептококки, хламидии, бледная трепонема, гонококки. Необходимо отметить, что патогенная деятельность стрептококков, в силу своей неординарности, позволила выделить стрептококковую форму течения патологического процесса. Острая форма заболевания разделяется в зависимости от микроорганизма-возбудителя или причин, вызвавших развитие тонзиллофарингита.

Основными видами острого тонзиллофарингита являются бактериальный, вирусный, грибковый, аллергический и травматический. Отсутствие адекватного лечения острой формы патологического процесса становится причиной развития хронического тонзиллофарингита. Хроническая форма заболевания подразделяется на атрофическую, катаральную и гипертрофическую формы.

Симптомы тонзиллофарингита

В качестве наиболее очевидных симптомов развития патологического процесса необходимо указать характерное першение в горле, болевые ощущения при глотании, хрипоту, низкий тембр голоса, повышение температуры тела до значений, близких к 39 градусам, неприятный запах изо рта, явная отёчность и покраснение миндалин, светлый налёт на миндалинах, который постепенно приобретает желтовато-серый оттенок. Существуют менее выраженные, но тоже довольно частые проявления тонзиллофарингита, к числу которых относят увеличение лимфатических узлов, приступы лихорадочного состояния, стоматит, снижение аппетита. Частым при тонзиллофарингите явлением считают повышение артериального давления и боли в области сердца.

Читайте также:
Быстро и просто избавляемся от гнойной ангины в домашних условиях

Диагностика и лечение заболевания

Диагностика заболевания не вызывает затруднений для врача-пульмонолога, однако для получения максимально информативной клинической картины необходимо проведение ряда дополнительных исследований и лабораторных анализов. В качестве инструментальных методов диагностики, применяемых при выявлении тонзиллофарингита, необходимо указать эндоскопическое исследование, включающее возможность проведение биопсии, и компьютерную томографию. К числу лабораторных исследований стоит отнести общий и биохимический анализ крови, бактериологическое исследование мазка из зева. Важным фактором является восприимчивость организма к конкретным типам антибиотиков. Основываясь на результатах проведённых исследований и учитывая индивидуальные особенности организма пациента, практикующий специалист назначает наиболее оптимальное в конкретном случае лечение.

Основу лечения составляют методы консервативной терапии. Медикаментозное лечение включает применение противовоспалительных, противовирусных, антибактериальных, жаропонижающих и иммуностимулирующих препаратов. Лекарственные препараты назначают как местного, так и общего применения. К препаратам местного применения относят спреи и растворы, позволяющие снять воспалительный процесс в глотке и провести антисептическую обработку.

Протоколы диагностики и лечения острых тонзиллофарингитов

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) относится к числу наиболее распространенных внебольничных инфекционных заболеваний в мире. Боль в горле как главный симптом ОТФ является самой частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью или самолечения. По данным статистики, ежегодно врачами общей практики и педиатрами осуществляется до 15 млн консультаций в связи с подобной жалобой [1, 2].

Подавляющее большинство случаев ОТФ имеет вирусное происхождение (респираторные вирусы, энтеровирусы, вирус Эпштейна – Барр) и поэтому не требует какой-либо этиотропной терапии. Среди бактериальных возбудителей важнейшее значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), с которым связано от 5 до 15% случаев ОТФ во взрослой популяции и 20–30% – у детей [3–5]. Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп С и G, Streptococcus pneumoniae [6], Arcanоbacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae [7]. Отсутствие доказательств участия указанных микроорганизмов в формировании осложнений ОТФ и практическая невозможность определить носительство подобной флоры заставляют с определенной долей критики относиться к необходимости проведения антибактериальной терапии в отношении этих возбудителей. Таким образом, современная стратегия антибактериальной терапии ОТФ определяется этиологической расшифровкой диагноза. Практически единственным показанием к системной противомикробной терапии является стрептококковый (БГСА) генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита и т. д.). Данная концепция отражена и в Международной классификации болезней X пересмотра, в соответствии с которой острые фарингиты и тонзиллиты разделены на «стрептококковые» (J02.0 и J03.0) и «вызванные другими неуточненными возбудителями» (J02.8 и J03.8).

Попытки систематизировать и стандартизировать тактику лечения ОТФ в течение последних лет вылились в создание множества национальных и международных клинических рекомендаций и систематических обзоров: «Анализ рекомендаций международных руководств по лечению острых фарингитов у взрослых и детей» (обзор 12 руководств, Chiapinni E. et al., 2011); «Рекомендации по ведению боли в горле» (Европейское общество по клинической микробиологии и инфекционным болезням, под руководством профессора Pentti Huovinen, апрель 2012); «Практическое руководство по диагностике и лечению БГСА-фарингитов» (IDSA – Американское общество по инфекционным болезням, 2012) и др.

В 2014 г. в нашей стране экспертным советом при главном внештатном оториноларингологе Министерства здравоохранения были созданы и утверждены на заседании Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов клинические рекомендации «Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллофарингита» [8].

Несмотря на наличие множества четких рекомендаций и алгоритмов, системную антибактериальную терапию продолжает необоснованно получать подавляющая часть пациентов с синдромом ОТФ [9]. По данным фармакоэпидемиологических исследований НИИ антимикробной химиотерапии (Смоленск, 2004), в Российской Федерации в 95% случаев пациентам с клиникой ОТФ назначается антибиотик [9]. Аналогичные данные получены в Турции (95%), США (73%) и Испании (80,9%) [10–12]. При этом излишняя антибактериальная нагрузка на популяцию ведет как к продолжению роста резистентности патогенных микроорганизмов в целом, так и к риску возникновения нежелательных реакций на антибиотики и повышению стоимости лечения в каждом случае.

С другой стороны, отказ от противомикробной терапии при стрептококковом тонзиллите таит в себе вероятность развития ранних гнойных (паратонзиллит, парафарингит, гнойный лимфаденит) и поздних иммунологически опосредованных осложнений (острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, синдром стрептококкового токсического шока, PANDAS-синдром). Несмотря на снижение распространенности острой ревматической лихорадки и других поздних осложнений в течение последних 40–60 лет, частота их развития после острого БГСА-тонзиллофарингита составляет 1–2% [13], и если врач не назначит адекватного лечения, они могут рассматриваться как ятрогенные [14].

Сформированные в России в течение многих 10-летий стереотипы диагностики ангин, основанные на оценке фарингоскопической картины, явились причиной частых диагностических и тактических ошибок. Подразделение ангин на катаральную, лакунарную, фолликулярную и язвенно-пленчатую привело к отождествлению первой формы с вирусной инфекцией, последних 3-х – с бактериальной.

Тем не менее налеты на небных миндалинах могут быть в равной степени симптомом как стрептококкового тонзиллофарингита, так и многих ОРВИ (аденовирусная, риновирусная и др.), инфекционного мононуклеоза, орофарингеального кандидоза. Напротив, картина катаральной ангины не противоречит БГСА-этиологии воспаления.

К сожалению, ни клиническая картина (включая наличие налетов на небных миндалинах и лихорадку), ни даже уровень маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», уровни С-реактивного белка и прокальцитонина) не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов [15, 16] в отличие от острого среднего отита и синусита.

Понимание низкой диагностической ценности отдельных симптомов и лабораторных показателей привело к созданию ряда ориентировочных клинических и клинико-параклинических шкал [Walsh, 1975; Breese, 1977; Centor, 1981; McIsaac, 1998], которые по сочетанию признаков позволяют определить вероятность стрептококковой (БГСА) этиологии тонзиллофарингита, что было основано на корреляции с бактериологическим исследованием материала с небных миндалин. Внедрение данных шкал в клиническую практику во многих странах в некоторой степени действительно сократило назначение антибактериальных препаратов по поводу ОТФ, однако не достигло желаемых показателей.

В настоящее время подтверждение БГСА-этиологии заболевания с помощью бактериологического исследования и/или экспресс-тестирования материала с небных миндалин и задней стенки глотки считаются «золотым стандартом» диагностики острого бактериального тонзиллофарингита [2].

Доказанная или высоковероятная стрептококковая этиология ОТФ требует обязательного проведения системной антибактериальной терапии, которая способствует более раннему разрешению клинических симптомов заболевания, предотвращает распространение БГСА в популяции. Однако основной задачей терапии острого стрептококкового тонзиллофарингита является первичная профилактика острой ревматической лихорадки и других поздних аутоиммунных осложнений, описанных выше.

Антибиотикотерапия острого стрептококкового тонзиллофарингита отличается от таковой при других респираторных бактериальных инфекциях (острый бактериальный риносинусит, острый средний отит, пневмония) в силу известности целевого микроорганизма и не является эмпирической. 100% штаммов БГСА in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, ко всем β-лактамным препаратам последующих генераций [1, 5]. В связи с этим стартовым препаратом для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита остается пенициллин (феноксиметилпенициллин внутрь) (уровень доказательности I). Альтернативным препаратом с меньшей кратностью приема является амоксициллин (уровень доказательности I) [2]. Необходимо помнить, что аминопенициллины (в т. ч. амоксициллин) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций («ампициллиновой» или «амоксициллиновой» сыпи). Поэтому в случаях ОТФ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА), рационально использование феноксиметилпенициллина или антибиотиков цефало­споринового ряда (цефиксим).

Читайте также:
Таблетки от кашля: инструкция по применению

Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с момента применения данного антибиотика для лечения стрептококкового тонзиллофарингита, появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической неэффективности. Современные авторы указывают на 20–40% распространенность подобных ситуаций [17]. Клиническая и/или микробиологическая неэффективность может реализовываться как при отсутствии разрешения симптомов настоящего заболевания, так и при раннем рецидиве инфекции.

В литературе имеется множество объяснений клинической неэффективности: наличие ко-патогенной флоры в полости ротоглотки, продуцирующей β-лактамазы; ко-агрегация микроорганизмов и образование биопленок; снижение пенетрации пенициллина в ткань миндалин; внутриклеточная локализация возбудителя и др.

О клинической неэффективности можно говорить при отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48–72 ч. В подобном случае необходим пересмотр диагноза (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена антибактериального препарата.

У пациентов с доказанной аллергией на β-лактамные антибиотики возможно назначение пероральных цефалоспоринов III поколения (цефиксим). Вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9 и 0,6% для II и III поколений цефалоспоринов (уровень доказательности II) [2].

В случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на β-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II–III поколений могут быть использованы макролиды или линкозамиды (уровень доказательности II). Однако нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом резистентность к 14- (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам выше, чем к 16–членным (например, джозамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности [18].

Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина (5 дней) (уровень доказательности I). В последнее время появляются данные о сравнимой эффективности более коротких курсов (5–7 дней) приема пер­оральных цефалоспоринов II–III поколений, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

При заведомо низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также наличии в анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии возможно однократное в/м введение бензатин-пенициллина (уровень доказательности II). Суточные дозы, режим введения антибиотиков приведены в таблице 1.

В случае клинической неэффективности стартового препарата или при рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов с целью преодоления механизмов, обусловливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, целесообразно назначение амоксициллин/клавуланата или терапия пероральными цефалоспоринами II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефтибутен, цефиксим), 16-членными макролидами или линкозамидами по указанным выше схемам (уровни доказательности II (дети) – III (взрослые)).

Профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном ОТФ не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому необоснованно (уровень доказательности I).

Еще одной особенностью пероральной терапии при ОТФ является низкая комплаентность пациентов, связанная с выраженным болевым синдромом, который в свою очередь обусловливает затруднения при проглатывании таблеток и капсул [19–21]. Особую актуальность эта проблема приобретает в педиатрической практике. Оптимальным решением является назначение растворимых форм антибактериальных препаратов. В частности, в высокотехнологичной форме диспергируемых таблеток Солютаб® представлен актуальный для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита спектр антибиотиков (амоксициллин, амоксициллина/клавуланат, джозамицин, цефиксим). Высокая комплаентность со стороны пациентов любого возраста связана не только с удобством приема формы Солютаб®, но и с высоким профилем безопасности (достоверно снижает риск антибиотик-ассоциированной диареи) [22, 23].

Лекарственные средства для топического использования могут рассматриваться в качестве вспомогательного лечения при остром стрептококковом тонзиллофарингите, однако в случае вирусной инфекции обоснована местная монотерапия.

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен широкий спектр местных средств для терапии ОТФ в виде полосканий, инсуффляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания.

Целями местной терапии являются быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки. Это определяет основные направления местной терапии:

  • противовоспалительные и обезболивающие вещества;
  • антисептики и антибиотики.

Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите, т. к. не влияет на вероятность развития поздних аутоиммунных осложнений.

Таким образом, современный алгоритм дифференциальной диагностики синдрома ОТФ, отраженный в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях, диктует необходимость выявления каждого случая стрептококковой (БГСА) инфекции. Именно на этом основано рациональное назначение системной антибактериальной терапии, по спектру активности, лекарственной форме и длительности приема направленной на эрадикацию возбудителя и профилактику осложнений.

  1. Белов Б.С. Современные подходы к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита // Consillium medicum. Инфекции и антимикробная терапия. 2000. Т. 2. № 2. С. 164–168.
  2. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H. W., Gerber M.A., Kaplan E.L., Lee G., Martin J.M., Van Beneden C. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America // Clinical Infectious Diseases Advance Access published. September 9, 2012.
  3. Bisno A.L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis // Pediatrics. 1996. Vol. 97. Р. 949–954.
  4. Ebell M.H., Smith M.A., Barry H.C., Ives K., Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? // JAMA. 2000. Vol. 284. Р. 2912–2918.
  5. Дарманян А.С., Бакрадзе М.Д. Проблема острого тонзиллита в детском возрасте // Медицинский совет. 2013. № 1. С. 69–72.
  6. Bista M., Amatya R.C., Basnet P. Tonsillar microbial flora: a comparison of infected and non-infected tonsils // Kathmandu Univ Med J. 2006. Vol. 4 (1). Р. 18–21.
  7. Esposito S., Bosis S., Begliatti E., Droghetti R. et al. Acute tonsillopharyngitis associated with atypical bacterial infection in children: natural history and impact of macrolide therapy // Clin Infect Dis. 2006. Vol. 43 (2). Р. 206–209.
  8. Рязанцев С.В., Гаращенко Т.И., Карнеева О.В., Поляков Д.П., Свистушкин В.М., Кириченко И.М. Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзилофарингита. Клинические рекомендации. http://glav-otolar.ru/wp-content/uploads/2015/ (дата обращения 23.03.2015).
  9. Canli H., Saatci E., Bozdemir N., Akpinar E., Kiroglu M. The antibiotic prescribing behaviourof physicians for acute tonsillopharyngitis in primary care // Ethiop Med J. 2006 Apr. Vol. 44 (2). Р. 139–143.
  10. Leblebicioglu H., Canbaz S., Peksen Y., Gunaydin M. Physicians’ antibiotic prescribing habits for upper respiratory tract infections in Turkey // J Chemother. 2002 Apr. Vol. 14 (2). Р. 181–184.
  11. Linder J.A., Stafford R.S. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians: a national survey, 1989-1999 // JAMA. 2001 Sep 12. Vol. 286 (10). Р. 1181–1186.
  12. Ochoa Sangrador C., Vilela Fernández M., Cueto Baelo M., Eiros Bouza J.M., Inglada Galiana L. Appropriateness of treatment of acute pharyngotonsillitis according to the scientific evidence // An Pediatr (Barc). 2003 Jul. Vol. 59 (1). Р. 31–40.
  13. Olivier C. Rheumatic fever – is it still a problem? // J Antimicrob Chemother. 2000 Feb. Vol. 45. Suppl. Р. 13–21.
  14. Поляков Д.П. Принципы антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллофарингита // Вопросы современной педиатрии. 2014. № 13 (2). С. 83–88.
  15. Дарманян А.С. Совершенствование методов диагностики и лечения острых тонзиллитов у детей: Дисс. … канд. мед. наук. М., 2010. 129 с.
  16. Boccazzi A., Garotta M., Pontari S., Agostoni C.V. Streptococcal tonsillopharyngitis: clinical vs. microbiological diagnosis // Infez Med. 2011 Jun. Vol. 19 (2). Р. 100–105.
  17. Pichichero M.E. The rising incidence of penicillin treatment failures in group A streptococcal tonsillopharyngitis: an emerging role for the cephalosporins? // Ped Inf Dis J. 1991. Vol. 10. Р. 50–55.
  18. Сидоренко С.В., Грудинина С.А., Филимонова О.Ю., Столярова Л.Г., Савинова Т.А. Резистентность к макролидам и линкозамидам среди Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes в Российской Федерации // Клиническая фармакология и терапия. 2008. № 17 (2). С. 28–32.
  19. Andersen O., Zweidorff O.K., Hjelde T., Rødland E.A. Problems when swallowing tablets. A questionnaire study from general practice // Tidsskr Nor Laegeforen. 1995 Mar 20. Vol. 115 (8). Р. 947–949.
  20. Fu Y., Yang S., Jeong S.H., Kimura S., Park K. Orally fast disintegrating tablets: developments, technologies, taste-masking and clinical studies // Crit Rev Ther Drug Carrier Syst. 2004. Vol. 21 (6). Р. 433–476.
  21. Eslick G.D., Talley N.J. Dysphagia: epidemiology, risk factors and impact on quality of life – a population-based study // Aliment Pharmacol Ther. 2008 May. Vol. 27 (10). Р. 971–979.
  22. Карпов О.И. и соавт. Короткие курсы антибиотиков в лечении осложненных респираторных инфекций у детей // Детские инфекции. 2006. Т. 5. № 2. С. 39–42.
  23. Харламова Ф.С. и соавт. Совершенствование антибактериальной терапии ОРВИ с бактериальными осложнениями у детей // Детские инфекции. 2006. Т. 5. № 4. С. 55–59.
Читайте также:
Цвета мокроты при кашле и их значение в диагностике

Только для зарегистрированных пользователей

Тонзиллофарингит: современные представления о заболевании, особенности антибиотикотерапии

В настоящее время используемые ранее термины «тонзиллит» (острое воспаление слизистой оболочки глотки) и «фарингит», «ангина» (острое воспаление небных миндалин) принято объединять в один — «острый тонзиллофарингит», поскольку воспаление миндалин редко обходится без воспаления задней стенки глотки и наоборот. С тонзиллофарингитом — острым инфекционным воспалением слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин — врачи чаще сталкиваются в весенне-летний период. Заболевание занимает 3-е место по распространенности в летнее время, уступая первенство кишечным инфекциями и аллергии.

В последние 10 лет диагноз «тонзиллофарингит» распространен как в Украине, так и во всем мире. Невозможность локализовать процесс ни в ротоглотке, ни в небных миндалинах — причина объединения терминов — обусловлена изменениями реактивности слизистой оболочки и снижением местного иммунитета.

Согласно результатам анализа данных статистического центра Министерства здравоохранения Украины по динамике заболеваемости острым тонзиллитом и острым фарингитом у детей в возрасте 0–17 лет в городе Киеве в период 2013–2015 гг., отмечен рост таковой во ІІ–ІІІ кварталах, независимо от года наблюдения. Заболеваемость хроническим ринитом, назофарингитом и фарингитом несколько варьирует в зависимости от года, однако также отмечено ее повышение в указанный период (рис. 1, 2). Динамика заболеваемости хроническим тонзиллитом и хроническим аденоидитом детей с рождения и до 17 лет в городе Киеве в период 2013–2015 гг. была сходной.

К факторам, провоцирующим развитие тонзиллофарингита у детей в весенне-летний период, относят:

  • частые детские инфекции (скарлатина, корь, краснуха);
  • аутоинфекции (инфекции пазух носа, кариес и др.);
  • нерациональное питание;
  • переохлаждение организма (купание в водоемах);
  • перегревание организма и затем резкое переохлаждение (нахождение в помещении с кондиционером);
  • употребление охлажденных продуктов (мороженого) и напитков;
  • обострение аллергических процессов от употребления красных ягод, фруктов, овощей;
  • пребывание в детских коллективах (лагерь, санаторий);
  • сезонные изменения иммунитета.

Вопрос о первичности вирусной или бактериальной инфекции в развитии тонзиллофарингита сегодня остается дискутабельным, хотя ученые сходятся на теории смешанной инфекции. Провокаторами развития патологического процесса являются вирусы с дальнейшим присоединением бактериальной флоры. Таким образом, важнейшая задача врача — определение преобладающего инфекционного агента (вирусного или бактериального), от чего зависит этиотропная терапия.

Признаки тонзиллофарингита вирусной природы — инициальное (буквально с первого дня болезни) присоединение к основному заболеванию симптомов ринита, кашля, боли в ухе и др. Основным лечением при этом должна быть своевременная специфическая противовирусная терапия. Спецификой тонзиллофарингита бактериальной природы является отсутствие катаральных явлений в первые дни с возможным их присоединением в дальнейшем. Однако во время осмотра ротоглотки видна четкая картина основного заболевания.

Сумма указанных проявлений (баллов) определяет тактику врача. При сумме баллов 0–1 по шкале МакАйзека дальнейшее лечение проводить не следует (табл. 2). В то же время, отсутствие бактериальной флоры не исключает наличия вирусной инфекции, которую необходимо соответствующим образом лечить. Количество баллов 2–3 дает врачу уверенность в наличии у пациента бактериальной инфекции. В этой ситуации необходимо сделать мазок из ротоглотки и эмпирически назначить антибиотик. При сумме баллов >4 сразу (без взятия маска и ожидания результатов) необходимо назначить эмпирическую антибактериальную терапию, от которой можно ожидать быстрый и достаточный терапевтический результат.

Существует несколько схем применения антибиотиков при тонзиллофарингите. Наиболее популярные рекомендации в отношении выбора антибиотика приведены в табл. 3.

Клиническая ситуация Этиология Препарат
выбора альтернативные
Острый эксcудативный тонзиллофарингит Streptococcus pyogenes

Поскольку этиологическим фактором острого тонзиллофарингита является либо β-гемолитический стрептококк, либо вирусы (включая вирус Эпштейна — Барр), либо дифтерийная палочка, препаратом выбора является амоксициллин. В качестве альтернативы могут быть рассмотрены макролиды (азитромицин либо другие), в самом крайнем случае — цефалоспорины, хотя в целом целесо­образность применения последних в лечении при остром тонзиллофарингите достаточно спорна.

Причиной рецидивирующего тонзиллофарингита у детей в 90% случаев является β-гемолитический стрептококк, следовательно, препаратом выбора, обеспечивающим четкий стабильный терапевтический эффект, является защищенный амоксициллин. Сегодня отоларингологи нередко назначают цефалоспорины именно при рецидивирующем тонзиллофарингите, такое лечение также демонстрирует довольно хороший результат.

Лечение при остром тонзиллофарингите должно быть комплексным и включать: этиотропную, противовоспалительную, антигистаминную, иммуномодулирующую, местную терапию, физиотерапевтические процедуры.

Успех лечения зависит от этиотропной (антибактериальной) терапии; местная терапия оказывает локальный, в том числе анальгезирующий, эффект, однако не является главным подходом в лечении при тонзиллофарингите. К сожалению, многие врачи ошибочно, особенно в весенне-­летний период, полагают, что, когда на улице тепло, можно обойтись местными средствами. Необходимо понимать, что если лечение будет ограничено лишь местной терапией, велика вероятность осложнений тонзиллофарингита.

Какие же требования предъявляют к антибиотикам, применяемым при тонзиллофарингите?

Первое, и самое главное: антибиотик должен обладать максимально широким спектром действия, чтобы его можно было назначать эмпирически.

Во-вторых, очень важны фармакокинетические свойства препарата. Минимальная подавляющая концентрация должна сохраняться не менее 50% времени, особенно у β-лактамных антибиотиков, что является залогом достижения эрадикации микроорганизмов.

Такие факторы, как купание в водоеме, употребление холодной воды, при плохо пролеченном тонзиллофарингите чреваты осложнениями — отитом, с возможным развитием мастоидита, энцефалита, менингита. Поэтому третье требование, особенно актуальное в летний период — способность антибиотика к проникновению через гематоэнцефалический барьер.

И последний, очень важный, момент — чувствительность к определенным микроорганизмам. Основной ориентир в выборе антибиотиков при тонзиллофарингите направлен, прежде всего, на Streptococcus pyogenes (поскольку в 80–98% случаев именно он является причиной инфекции), а также Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

Важные данные получены в апреле 2016 г. касательно чувствительности основных патогенов к амоксициллину. Так, установлено, что Streptococcus pyogenes имеет максимальную чувствительность — 94,1% (табл. 4) (Больбот Ю.К., 2016). Причем независимо от того, является ли бактериальное осложнение редким или частым, — чувствительность колеблется в пределах 90%. Чувствительность же к Haemophilus influenzae еще выше — почти 100%.

— у детей с редкими бактериальными осложнениями

— у детей с редкими бактериальными осложнениями

Важно также ориентироваться на данные о резистентности возбудителей к антибиотикам в конкретном регионе. Отчеты ведущих отечественных инфекционистов за период 2014–2015 гг. свидетельствуют, что в Украине доля резистентных штаммов Streptococcus pyogenes (как к амоксициллину, так и к амоксициллину/клавулановой кислоте) не превышает 10% — это минимальная резистентность (Фещенко Ю.І. та співавт., 2014; Чернишова Л.І. та співавт., 2015). Отметим, что в мире немного стран с таким показателем резистентности. Учитывая такую низкую резистентность бактерий и такую высокую чувствительность к ним антибиотиков, нет оснований для широкого применения при тонзиллофарингите амоксициллина (обычного или защищенного) в высоких дозах. Вполне обосновано назначение препарата в среднетерапевтических дозах из расчета 40–45 мг/кг массы тела в сутки.

В амбулаторной практике лечение осуществляется при легкой и среднетяжелой степени тяжести заболевания, при которых отсутствует необходимость в парентеральном введении антибиотика, поэтому предпочтителен пероральный путь.

Минимальный курс лечения должен составлять (в том числе в летний период!) 7 дней. В последние годы принято полагать, что длительность лечения при тонзиллофарингите во избежание всех возможных осложнений должна составлять до 14 дней.

В отношении форм выпуска антибиотика: для детей в возрасте ® , назначение которого целесообразно при рецидивирующем процессе или недавнем применении обычного амоксициллина, средняя суточная доза составляет 45 мг/кг в 3 приема, курс лечения — 10 дней (табл. 5). В Великобритании, Канаде при тонзиллофарингите назначают, прежде всего, обычный амоксициллин, суточная доза которого не превышает 40 мг/кг в 3 приема, курс лечения — 7–10 дней (Jadavji T. et al., 1997; Ostapchuk M. et al., 2004) (рис. 3).

Антибиотик Режим дозирования, взрослые Режим дозирования, дети Продолжительность терапии
Оспамокс (амоксициллин) 500 мг 3 раза в сутки

Акцентируя внимание на конкретных представителях класса антибиотиков, отметим, что одним из лучших препаратов амоксициллина является Оспамокс, главное преимущество которого — высокое австрийское качество. Так, Оспамокс (амоксициллин) в форме диспергируемых таблеток — наиболее современная и перспективная форма введения антибиотика у пациентов в возрасте ≥12 лет, обладающая широчайшими терапевтическими возможностями за счет очень высокой биодоступности и быстрого всасывания.

Суспензия (в форме порошка для приготовления суспензии) — форма введения препаратов, исключительно удобная для применения в педиатрической практике. Отметим, что в Украине единственный препарат амоксициллина (к тому же европейского качества) в форме суспензии, который можно назначать даже детям с рождения — только Оспамокс.

Результаты клинических исследований с высоким уровнем доказательности (А, В) подтверждают эффективность применения амоксициллина (табл. 6).

Публикация n Тяжесть внегоспитальной пневмонии Лечение Точка эффективности Результат, %
Tsarouhas N. et al. (1998) 154 Нетяжелая Амоксициллин 50 мг/кг/сут

Амоксиклав ® (амоксициллин/клавулановая кислота) — очень широко применяемый в Украине препарат с максимальным количеством форм выпуска: обычные и диспергируемые таблетки, суспензия (в форме порошка для приготовления суспензии). Препарат отличается точной технологией производства; режим его дозирования составляет 3 раза в сутки через каждые 8 ч, что очень важно для поддержания минимальной подавляющей концентрации на необходимом уровне. Упаковка препарата, помимо мерных устройств (мерные ложка и колпачок), содержит дозировочный шприц, что значительно повышает комплаентность препарата.

Безопасность антибиотика (как и любого другого лекарственного препарата) — один из наиболее важных вопросов во врачебной практике. В этом отношении применение препарата Амоксиклав ® , особенно в форме диспергируемых таблеток, сопряжено с минимальным риском возникновения побочных эффектов, в первую очередь — со стороны желудочно-кишечного тракта (диарейный синдром). Так, вероятность развития антибиотикассоциированной диареи при применении препарата в форме диспергируемых таблеток снижается в 3 раза.

Отметим результаты анонимного анкетирования врачей, проведенного на базе кафедры педиатрии № 4 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца. Цель исследования — анализ рациональности назначения антибиотиков при стартовом лечении осложнений острых респираторных заболеваний у детей педиатрами и соответствие этих назначений рекомендациям национальных протоколов. Опрошено 325 врачей из 10 городов Украины (Киев, Винница, Чернигов, Хмельницкий, Полтава, Черновцы, Ивано-Франковск, Львов, Ужгород, Черкассы).

Ожидалось, что на вопрос: «Используете ли Вы системные антибиотики в лечении острого тонзиллофарингита?» практически все врачи ответят положительно, однако оказалось, что 34% назначают лишь местные средства (рис. 4). На вопрос «Какие группы антибиотиков Вы применяете для лечения тонзиллофарингита?» ожидалось, что хотя бы половина врачей укажут амоксициллин, об эффективности которого мы так много говорим. К сожалению, лишь 25% специалистов применяют амоксициллин в лечении при данном заболевании. В отношении защищенного амоксициллина ожидания совпали с реальностью: его применяют почти 30% врачей.

Ошибочным было необоснованно частое назначение в лечении при остром тонзиллите/тонзиллофарингите цефалоспоринов — их применяют примерно 30% врачей (рис. 5).

К сожалению, самый прогрессивный способ введения антибиотика — диспергируемые таблетки — предпочитают назначать лишь 28% врачей. То, что в 40% случаев в назначениях педиатров указан антибиотик в форме суспензии, на наш взгляд, соответствует реальности.

Как известно, от выбора дозы в значительной степени зависит результат лечения. Поэтому на вопрос «Какие дозы антибиотика Вы используете в лечении тонзиллита?» ожидалось, что практически все врачи применяют средние терапевтические дозы. Оказалось, что таковых лишь 70%; 20% врачей признались, что занимаются титрованием доз: выбрав определенную дозу, изменяют ее в ходе лечения, что, безусловно, недопустимо (рис. 6). Такая тактика приводит, с одной стороны, к хронизации инфекции, с другой — к развитию длительной лекарственной устойчивости.

Обратим внимание, что если 7-дневный курс лечения назначает хотя бы половина врачей, то 10-дневный, к сожалению, лишь 2% (рис. 7). Возможно, это недоработка не только врачей, но и вина родителей, самих пациентов, которым не всегда хватает терпения довести лечение до конца.

Напомню: при четкой уверенности в наличии вирусной инфекции, безусловно, следует продолжать лечение противовирусными препаратами. Однако уже максимум на второй день болезни (даже не на третий!) врач должен принять решение: необходимо назначить антибиотик в лечении тонзиллофарингита или нет.

Типичной ошибкой является неадекватное по спектру наиболее частых возбудителей тонзиллофарингита назначение антибиотика. К сожалению, в последнее время отмечена тенденция к назначению ко- тримоксазола при тонзиллофарингите. Учитывая то, что возможности последнего в плане спектра эффективности весьма ограничены, а побочные эффекты значительны, он не может стоять в перечне этиотропных препаратов в лечении при тонзиллофарингите.

Напомним, к другим токсичным препаратам, применения которых в педиатрической практике необходимо избегать, относят хлорамфеникол, аминогликозиды, тетрациклины.

Итак, в лечении тонзиллофарингита врачу необходимо применять антибиотики, прежде всего, пенициллинового ряда — обычный амоксициллин и амоксициллин, защищенный клавулановой кислотой — и лишь потом можно использовать цефалоспорины или макролиды.

Врачу следует помнить, что неадекватно, недостаточно пролеченный острый тонзиллит/тонзиллофарингит чреват осложнениями или переходом в хроническую форму. У таких пациентов возможно множество осложнений, начиная с местных, с которыми в основном имеют дело хирурги, оториноларингологи (паратонзиллярный абсцесс, паратонзиллит и др.), заканчивая токсикодистрофическими и нейротрофическими поражениями.

Подчеркнем, что во избежание общеизвестного тонзиллокардиального синдрома (влияние тонзиллярной интоксикации на работу сердца) необходимо проводить профилактику острой ревматической лихорадки, адекватно и полноценно лечить тонзиллофарингит. Помимо кардиальных осложнений присутствует также нефрологическая настороженность (развитие гломерулонефрита и других заболеваний почек).

В целом к осложнениям хронического тонзиллита относятся:

1. Местные осложнения:

  • паратонзиллит;
  • фарингит;
  • рецидивирующие ангины;
  • паратонзилярный абсцесс.

2. Токсико-дистрофические и нейротрофические поражения:

  • тонзиллокардиальный синдром;
  • миокардиодистрофия;
  • неспецифические заболевания легких;
  • эндокринопатии;
  • церебральные нарушения;
  • гастродуоденит;
  • дисбиоз.

3. Аутоиммунные соматические заболевания:

  • колкагенозы (ревматизм, склеродермия, дерматомиозит, системная красная волчанка);
  • геморрагический диатез (геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура);
  • заболевания кожи (полиморфная эксcудативная эритема);
  • поражения глаз;
  • заболевания почек (гломерулонефрит).

Отметим, что на фоне возросшей в последнее время заболеваемости сахарным диабетом, патологией щитовидной железы находит все больше подтверждений связь тонзиллярной интоксикации и тяжелых эндокринопатий. Сегодня менее распространено такое осложнение тонзиллофарингита, как острая ревматическая лихорадка, однако имеет место аутоиммунная соматическая патология.

Напомним: все перечисленные осложнения являются следствием неправильного или недостаточного лечения, поэтому выбор антибиотикотерапии всегда должен быть ответственным, взвешенным и базироваться на данных доказательной медицины.

Симптомы и терапия острого тонзиллофарингита

Острый тонзиллофарингит у детей.

Врач-оториноларинголог д/п №4 Ключникова Надежда Александровна.

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки глотки и небных миндалин. ОТФ относится к наиболее частым причинам обращения за амбулаторной медицинской помощью в детской практике.

Возбудителями данного заболевания могут быть вирусы (аденовирус, вирус гриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус) бактерии и грибы. Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стерптококк группы А. Основным возбудителем микотического поражения ротоглотки являются дрожжеподобные грибы рода Candida, вызывающие заболевание у 93% больных. Candida является нормальным обитателем ротоглотки и вызывает патологические процессы лишь в условиях местного или системного иммунодефицита.

Эпидемиология ОТФ у детей

20-30 % случаев ОТФ у детей связано с бета-гемолитическим стрептококком группы А, чаще у детей старше 3 лет и пиком в подростковом периоде.

Микотическое поражение горла занимает второе место в общей структуре поражений ротоглотки.

У детей до 3 лет, как причина ОТФ, чаще встречается острая респираторная вирусная инфекция, с мимнимальной вероятностью (3%) тонзиллита, ассоциированного с бета-гемолитическим стрептококком группы А, в возрасте до 2 лет.

Основной жалобой при ОТФ является дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении боль имеет симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки отмечается иррадиация в ухо, особенно при глотании.

В раннем детском возрасте, когда ребенок не может описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ пациента от еды или проглатывании пищи, предпочтение гомогенной или жирной пищи.

Системные проявления ОТН

К системным проявлениям относятся:

1) лихорадка, однако:

  • уровень лихорадки не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для назначения системной антибактериальной терапии,
  • острый стрептококковый тонзиллофарингит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела;

2) ухудшение самочувствия – явления инфекционного токсикоза.

Местные проявления ОТН

К местным проявлениям относятся:

1) гиперемия и отек миндалин, небных дужек, задней стенки глотки, реже, мягкого неба и язычка;

2) налеты на миндалинах, реже на задней стенке глотки;

3) явления регионального лимфаденита – увеличение, уплотнение, болезненность в подчелюстной, передне-шейных и задне-шейных лимфатичесикх узлов;

4) петехиальная энантема на мягком небе и язычке – единственный симптом, который в ранние сроки с большей вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию ОТФ.

Особенности диагностики ОТФ

При невозможности провести экспресс-метод диагностики, рекомендовано культуральное бактериологичесоке исследование. Специфичность и чувствительность бактериологического исследования при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оценивается как близкие к 100%. предварительный результат может быть оценить через 24 часа, окончательный – через 48-72 часа.

Диагностика вирустного ОТФ

Вирусологическое исследование, а также иммуноферментная и серологическая диагностика, направленная на верификацию возбудителя ОТФ, не рекомендованы в общей практике. Исключения составляют случаи подозрения на грипп в связи с наличием средств этиотропного лечения.

Диагностика микотического ОТФ

Для орофарингеального кандидоза характерно:

  • небольшая выраженность местных воспалительных реакций;
  • наличие творожистых или крошковатых наложений, часто выходящих за пределы небных миндалин, при удалении которых обнаруживается эрозированная поверхность.

Антибактериальная терапия назначается при бактериальном поражении, специфическая противогрибковая терапия, когда поражение обусловлено наличием грибковой флоры. При вирусном генезе заболевания лечение проводят как при ОРВИ. При всех видах воспаления применяют полоскание горла, обработку миндалин.

Публикации

Информация для специалистов

  • Pharmacare –
  • Публикации –
  • Терапия –
  • Использование амоксициллина в лечении острого стрептококкового тонзилофарингита на современном этапе

Информация предназначена для специалистов здравоохранения и не может быть использована иными лицами, в том числе для замены консультации с врачом и для принятия решения о применении данных препаратов!

Использование амоксициллина в лечении острого стрептококкового тонзилофарингита на современном этапе

Резюме: В рамках открытого когортного исследования, включавшего 40 пациентов, была оценена терапевтическая эффективность и безопасность пероральных форм амоксициллина при амбулаторном лечении пациентов с острым стрептококковым тонзилофарингитом.

У всех пациентов наблюдалась быстрая положительная динамика на фоне проводимой антибактериальной терапии. К окончанию курса терапии клинические симптомы тонзилофарингита не наблюдалась ни у одного из обследованных. Было зарегистрировано развитие легкой нежелательной лекарственной реакции (кандидозный вульвовагинит) у одной пациентки.

Амоксициллин является эффективным препаратом для терапии острого стрептококкового тонзилофарингита с приемлемым профилем безопасности и может использоваться в качестве препарата выбора для лечения острого стрептококкового тонзилофарингита в амбулаторной практике.

Острый тонзилофарингит представляет собой одну из самых частых причин обращения за медицинской помощью в амбулаторной практике. Так, по данным американских авторов, частота обращения к врачам первичного звена в Соединенных Штатах Америки по поводу острого тонзилофарингита составляет 15 миллионов посещений в год, что более чем в два раза превышает частоту обращений по поводу иных инфекционных заболеваний [1,2]. В то же время, спектр возбудителей острого тонзилофарингита чрезвычайно широк и включает в себя как бактериальные (Streptococcus pyogenes, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae и др.), так и вирусные патогены (Rhinovirus, Adenovirus, Coxsackievirus A и др.), причем доля последних составляет около 50% [2,3]. При этом необходимо отметить, что для ряда возбудителей тонзилофарингита поражение ротоглотки может являться основным и единственным проявлением заболевания, для других быть лишь симптомом более распространенной патологии.

С учетом множественности этиологии заболевания одной из основных проблем в лечении острого тонзилофарингита является необходимость назначения антибактериальной терапии, которая строго показана только при остром тонзилофарингите, вызванном β-гемолитическим стрептококком группы А – Streptococcus pyogenes [1,2]. По данным различных авторов S.pyogenes обуславливает от 5% до 36% всех острых тонзилофарингитов в различных возрастных группах [1,3,4]. Точная постановка диагноза острого стрептококкового тонзиллита (тонзилофарингита) и назначение адекватной, как по содержанию, так и по длительности антимикробной химиотерапии является ключевым моментом в профилактике острой ревматической лихорадки и других иммунологических осложнений, предотвращении развития гнойных осложнений (таких как паратонзиллярный абсцесс, мастоидит и др.), служит быстрому облегчению состояния пациента и снижает вероятность передачи возбудителя окружающим восприимчивым лицам [1,3,5]. С другой стороны, избыточная и/или неадекватная антибактериальная терапия служит основой для развития резистентности к используемым антимикробным препаратам среди внебольничных микроорганизмов.

На наш взгляд, на сегодняшний день в русскоязычных печатных изданиях недостаточно широко обсуждается проблема правильной диагностики острого тонзилофарингита и назначении адекватной антибактериальной терапии по принципу «разумной достаточности». Кроме того, существует достаточно большое количество «мифов», касающихся чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам у Streptococcus pyogenes, как основного бактериального возбудителя острых тонзилофарингитов.

Целью настоящего исследования явилась оценка терапевтической эффективности и безопасности пероральных форм амоксициллина на амбулаторном этапе лечения пациентов с острым стрептококковым тонзилофарингитом.

Материалы и методы

В открытое когортное исследование, проводившееся на базе учреждения здравоохранения «19 центральная районная поликлиника Первомайского района г. Минска» в августе-октябре 2014 года, методом сплошной выборки включались пациенты, относящиеся к одному терапевтическому участку и имеющие клинические признаки острого стрептококкового тонзиллофарингита. В рамках настоящего исследования пациент расценивался, как имеющий клинические признаки острого стрептококкового тонзиллофарингита, в случае выявления при клиническом врачебном осмотре критериев, соответствующих трем и более баллам по модифицированной шкале Centor (табл.1).

Критерий

Балл

Лихорадка свыше 38 о С

Увеличение передних шейных лимфоузлов

Гиперемия и отечность миндалин или налеты на миндалинах

Возраст 3–14 лет

Возраст 15–44 года

Возраст старше 44 лет

Пациенты исключались из исследования в следующих случаях: при последующем выделении в мазках или смывах из ротоглотки возбудителей, являющихся этиологически значимыми для острого тонзиллофарингита, но отличных от S.pyogenes; при отсутствии возможности динамического наблюдения и оценки эффективности проводимой антибактериальной терапии; при наличии в анамнезе факта приема в течение 30 дней предшествующих настоящему заболеванию любых антимикробных препаратов; при отказе пациента от участия в исследовании.

Пациентам с острым тонзилофарингитом, включенным в настоящее исследование, в качестве антибактериального препарата назначался амоксициллин в суточной дозировке 1500 мг (500 мг 3 раза в сутки). В качестве препарата амоксициллина в данном исследовании был использован препарат Амоксикар® компании «Pharmacare Int. Co.» (Палестина). Длительность приема препарата согласно протоколу исследования составляла 10 дней. Пациентам не разрешалось самостоятельно снижать дозу препарата, не достигнув окончания курса лечения в рекомендуемой дозировке в случае значительного уменьшения боли в горле и других клинических проявлений острого тонзилофарингита. На период участия в исследовании пациентам не рекомендовалось использовать другие местные или системные антибактериальные средства.

Помимо антибактериальной терапии всем пациентам назначались обильное теплое питье, санация полости рта растворами местных антисептиков. Кроме того, пациенты получали симптоматическую терапию: при сопутствующем рините – местные формы оксиметазолина или ксилометазолина, при лихорадке свыше 38оС – нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, парацетамол). В ряде случаев в схему терапии по инициативе пациентов были включены таблетки или спреи, содержащие местный анестетик и/или витаминно-минеральные комплексы различных производителей.

В качестве критериев клинической эффективности проводимой антибактериальной терапии служила динамика общеклинических и субъективных симптомов: боль в горле при глотании, боль в горле в покое, слабость, повышение температуры, налеты на миндалинах. Выраженность каждого из вышеперечисленных симптомов оценивалась пациентами по пятибалльной шкале: 1 – намного хуже; 2 – несколько хуже; 3 – нет никаких изменений; 4 – несколько лучше; 5 – намного лучше.

Оценка проводилась во время промежуточного визита (третий день антибактериальной терапии) и окончательного визита (шестой день антибактериальной терапии).

Для оценки статистической значимости качественных признаков использовался критерий хи-квадрат (χ2). Результаты признавались статистически достоверными, если значение p было меньше 0,05.

Обработка данных и анализ результатов исследования были проведены с использованием программ Microsoft Excel (Microsoft, Соединенные Штаты Америки), Primer of Biostatistics 4.03 by Stanton A.Glantz (McGraw Hill, Соединенные Штаты Америки).

Результаты и обсуждение

В соответствии с вышеизложенными критериями включения в настоящее исследование были включены 40 пациентов (25 женщин (62,5%) и 15 мужчин (37,5%)) в возрасте от 19 до 65 лет. Медиана возраста пациентов составила 34,5 года (25-75 процентили – 24,5 – 44,5, соответственно).

На момент включения в исследование увеличение передних шейных лимфоузлов наблюдалось у 57,5% пациентов (увеличение других групп лимфоузлов, увеличение печени и/или селезенки не было отмечено ни у одного из пациентов, включенных в исследование), кашель – у 30 % пациентов, заложенность носа и/или ринорея – у 27 % пациентов, лихорадка свыше 38oC – у 75 % пациентов.

У 8 пациентов, вошедших в настоящее исследование, имелись значимые сопутствующие заболевания, которые могли оказывать влияние на эффективность и переносимость антибактериальных препаратов: гастрит (у 2 пациентов), хронический калькулезный холецистит (у 2 пациентов), язвенная болезнь желудка (у 2 пациентов), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (у 1 пациента), сахарный диабет 2-го типа (у 1 пациента).

У всех пациентов, включенных в настоящее исследование, наблюдалась быстрая положительная динамика на фоне проводимой антибактериальной терапии. Так, к третьему дню терапии амоксициллином 65% пациентов оценили боль в горле при глотании как «намного лучше»; 35% «несколько лучше», боль в горле в покое стала «намного лучше» у 77,5%, а у 22,5% пациентов – «несколько лучше».

Значительно уменьшилась выраженность общей слабости (30% пациентов оценили ее как «намного лучше», 67,5 % как «несколько лучше»), снизилась или нормализовалась температура тела (85% пациентов оценили ее как «намного лучше», 12,5 % как «несколько лучше»). У пациентов, имевших при первичном осмотре налеты на миндалинах, к третьему дню терапии их выраженность значительно уменьшилась (64,3 % пациентов оценили ее как «намного лучше», 35,7 % как «несколько лучше»).

Дальнейшее наблюдение за выраженностью симптомов по пятибалльной шкале субъективной оценки к 6 дню терапии острого тонзиллофарингита показало значительное повышение балла симптоматики за счет исчезновения боли в горле, нормализации температурной реакции, исчезновения налетов на миндалинах. За период лечения отмечалось снижение температуры начиная со 2-х суток от начала приема препарата. Значимое улучшение состояния позволило 97,5 % пациентов через 3 дня от начала лечения снизить дозу или прекратить прием жаропонижающих препаратов (ибупрофен, парацетамол).

Боль в горле при глотании и в покое (χ2= 76,1; p 0,05) и микробиологическая (100% для обоих групп) эффективность амоксициллина и цефдиторена пивоксила при терапии острого стрептококкового тонзиллофарингита у детей [9].

В рамках мета-анализа 45 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, направленного на выявление побочных эффектов амоксициллина (в том числе в комбинации с клавулановой кислотой) при его назначении по различным показаниям было установлено, что применение препарата не было связано с серьезными нежелательными лекарственными реакциями. Развитие диареи было ассоциировано исключительно с применением амоксициллина с клавулановой кислотой (ОШ 3,30, 95% ДИ 2,23-4,87), что в большинстве случаев связано не с нарушением микробиоценоза кишечника, а с прокинетическим действием клавулановой кислоты [10,11]. Риск же развития кандидоза при применении амоксициллина и амоксициллина клавуланата был несколько выше (ОШ 7,77, 95 % ДИ 2,23-27,11). При этом количество курсов антибактериальной терапии, необходимых для развития данных нежелательных лекарственных реакций, по данным M. Gillies и соавторов, составило 10 (95% ДИ 6-17) для развития диареи на фоне приема амоксициллина/клавуланата и 27 (95% ДИ 24-42) для развития кандидоза на фоне приема амоксициллина (амоксициллина/клавуланата) [10].

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что амоксициллин является эффективным препаратом для терапии острого стрептококкового тонзилофарингита с приемлемым профилем безопасности. С учетом отсутствия регистрации в Республике Беларусь у препаратов феноксиметилпенициллина, а также неудобства использования в амбулаторной практике парентеральных форм пенициллина, амоксициллин может использоваться в качестве препарата выбора для лечения острого стрептококковго тонзилофарингита у пациентов, обращающихся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические организации здравоохранения.

Литература

1. Shulman, S.T. et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America / S.T. Shulman et al. // Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America. – 2012. – Vol.55, №10. – P.1279–1282.

2. Bisno, A.L. Acute pharyngitis / A.L. Bisno // The New England Journal of Medicine. – 2001. – Vol.344, №3. – P.205–211.

3. Wessels, M.R. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis / M.R. Wessels // The New England Journal of Medicine. – 2011. – Vol.364, №7. – P.648–655.

4. Ozkaya-Parlakay, A., Uysal, M., Kara, A. Group A streptococcal tonsillopharyngitis burden in a tertiary Turkish hospital / A. Ozkaya-Parlakay, M. Uysal, A. Kara // The Turkish Journal of Pediatrics. – 2012. – Vol.54, №5. – P.474–477.

5. Tewfik, T.L., Al Garni, M. Tonsillopharyngitis: clinical highlights / T.L. Tewfik, M. Al Garni // The Journal of Otolaryngology. – 2005. – Vol.34, Suppl. 1. – P.S45–S49.

6. ESCMID Sore Throat Guideline Group et al. Guideline for the management of acute sore throat / ESCMID Sore Throat Guideline Group et al. // Clinical Microbiology and Infection. – 2012. – Vol. 18 Suppl. 1. – P.1–28.

7. Pichichero, M.E. et al. Pharmacodynamic analysis and clinical trial of amoxicillin sprinkle administered once daily for 7 days compared to penicillin V potassium administered four times daily for 10 days in the treatment of tonsillopharyngitis due to Streptococcus pyogenes in children / M.E. Pichichero et al. // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. – 2008. – Vol.52, №7. – P.2512–2520.

8. Falagas, M.E. et al. Effectiveness and safety of short-course vs long-course antibiotic therapy for group a beta hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis: a meta-analysis of randomized trials / M.E. Falagas et al. // Mayo Clinic Proceedings. – 2008. – Vol.83, №8. – P.880–889.

9. Tsumura, N. et al. Antibiotic therapy against acute tonsillopharyngitis in children due to group A beta-hemolytic streptococci: comparison of clinical efficacy, the bactericidal effects, and effects on oral flora between cefditoren pivoxil for 5 days and amoxicillin for 10 days / N. Tsumura et al. // The Japanese Journal of Antibiotics. – 2011. – Vol.64, №3. – P.179–190.

10. Gillies, M. et al. Common harms from amoxicillin: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials for any indication / M. Gillies et al. // Canadian Medical Association journal. – 2014 [Electronic resource]. – Mode of access: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 25404399. – Date of access: 22.11.2014.

11. Практическое руководство по антимикробной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – Смоленск: МАКМАХ, 2007. – 464 с.

Ю.Л. Горбич1, Т.Л.Филимонова2

1УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Республика Беларусь

2УЗ «19 центральная районная поликлиника Первомайского района г. Минска», Минск, Республика Беларусь

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: